BÖBREK

BÖBREK KİST VE KİTLELERİNDE NE ZAMAN, HANGİ MÜDAHALELER YAPILMALI?

Panik yapmayın, takip yaptırın!

Görüntüleme yöntemlerindeki yeni ileri teknolojiler sayesinde vücutta daha önce görüntülenemeyen, çok küçük boyutlardaki kist ya da kitleler bile tespit edilebiliyor. Vücutta çoğunlukla yaşa bağlı olarak gelişen kistik yapılar böbreklerde de sık görülüyor. Basit bir ultrason ile dahi tanı konabilen böbrek kistleri ve nadir görülmesine rağmen erken tanının büyük önem taşıdığı tümöral böbrek kitlelerinde panik yapmak yerine, izlenecek tıbbi yöntemler ve yeni tedavi yaklaşımları hakkında bilgi sahibi olmak önem taşıyor.

Böbreklerdeki kistler ve küçük kitleler genellikle belirti vermediği için, sıklıkla başka bir tanı amaçlı görüntüleme yöntemi (ultrasonografi, MR, tomografi) kullanılması esnasında ortaya çıkıyor. Büyüklüklerine göre 1 ile 4 derece arasındaki numaralarla değerlendirilen kistler; ‘içi sıvı dolu baloncuk’ olarak tarif ediliyor. 50 yaş üzerindeki her 2 kişiden 1’inde görülen kistlere, sigarayla ilintili olarak erkeklerde daha sık rastlanıyor. Kistlerde genetik yatkınlığın da etkisi olduğu düşünülüyor.

“Böbrek kistleri veya kitleleri genelde şikayet yaratmıyor. Şikayet yaratacak aşamaya gelene dek genellikle daha büyümüş oluyorlar. Bu oluşumların görüntülenmesi %80 civarında başka bir şikayet ile yapılan ultrasonografi vb. görüntüleme yöntemleri sırasında, tesadüfen ortaya çıkıyor ve hasta panik ile geliyor. % 20 civarında hastada ise taş döküyormuş gibi bir ağrı, idrarda kanama, ateş gibi belirtiler olabiliyor. Böbreğin kendi iç hücrelerinden, yaşla birlikte gelişen normal bir durum olan kistlerde genellikle hiçbir işleme gerek yok. Bu sebeple panik yapmak gereksiz. Ancak 4. dereceye ilerledikçe kanserleşme riski taşıdığından bu kistlerin takibi gerekiyor.”

Böbrek kitleleri ihmale gelmez
Böbrek kistleri genellikle yaşam boyunca bir sorun yaratmazken, böbreklerde görülen diğer bir farklı yapı olan kitlelerin ise ihmal edilmemesi gerekiyor.

“Eğer hastada 4. derece kist ya da tümör riski olan bir kitle var ise, daha ileri tetkik yöntemlerinin yapılması ve tedavisine karar verilmesi gerekiyor. Cerrahi kararı verildiğinde bu tür operasyonlar artık laparoskopik ya da robotik olarak yapılabiliyor. Çok küçük kitlelerde (3 cm altı) ise tümör şüphesi varsa dahi, bazı durumlarda alınmayıp izlem yoluna gidilebiliyor. 3 santimden küçük böbrek kitleleriyle ilgili olarak son yılların diğer bir tedavi alternatifi de, enerji kaynakları kullanılarak tümörlü hücrelerin yok edilmesi. Mikrodalga, Radyofrekans, Kriyoablasyon yöntemleri ile çeşitli ısı kaynakları kullanılarak tümörlü kitle yok ediliyor. Özellikle karaciğer tümörlerinde son yıllarda uygulanan tedavi, böbrek fonksiyonlarına zarar vermeden böbrek kitleleri için de yapılabiliyor. Bu tedavi özellikle yaşlı, akciğer ya da kalp vb. sorunlar nedeni ile ameliyatı kaldıramayacak olan hastalara uygulanıyor. Daha genç yaşta, ameliyat olmak istemeyen kişilerde de denenebiliyor. Kitlenin ölçümü, boyutu, içeriği ve hastanın genel durumu birleştirilip hangisinin uygulanacağı yönünde hastaya bilgi veriliyor. Bu açıdan böyle bir tedavi alternatifinin olduğunun bilinmesi de önemli.”

Böbrek tümörleri yayılırsa agresifleşiyor
“Böbrek tümörlerinin agresif yapısı olabiliyor. Metastaz yaparsa daha agresifleşebiliyor. En sık lenf bezi, akciğer ve kemiklere metastaz yapıyor. Oysa böbrek içinde tanı konup alındığında, nerede ise ömür boyunca sorun olmaktan çıkıyor. Böbreğin dışına çıktıktan sonra agresif yapısı var ancak böbreğin içinde tedavisi bir o kadar kolay diyebiliriz. Bu yüzden böbrek içinde yakalanması çok önemli.”

BÖBREK TÜMÖRÜ HAKKINDA BİLMENİZ GEREKENLER

Her yıl yaklaşık 10 bin kişiden birinin böbrek kanserine yakalandığı, 30 bin kişiden birinin de bu hastalıktan kaybedildiği sanılmaktadır. En önemli konu, Erken evrede tanı konulduğu takdirde böbrek kanserli hastaların yaşam oranları %70 ila %100 arasında olabilmektedir.

Böbrek kanseri nedir?

Böbrekte bir çok farklı kanser türü gelişebilir. Bu kanser türlerini iyi huylu ve kötü huylu olmak üzere 2 gruba ayırırız. Böbrekte en sık görülen kitle basit böbrek kistleridir. Böbrek kisti iyi huylu bir kitle olup kanserden tamamen farklıdır. Çoğu zaman tesadüfi olarak ortayao çıkan böbrek kistleri insan yaşamını hiçbir zaman tehdit etmez. Böbrek kisti saptanan hastalar gereksiz yere paniğe kapılırlar ve tedavi arayışı içine girerler. Gerçekte böbrek kistleri çoğu zaman tedaviyi bile gerektirmezler, yalnızca izlemek hemen daima yeterli olur.

Böbrek kanseri ise kötü huylu bir kitle olup, böbrek kistlerinin aksine insan yaşamı için tehdit oluşturabilmektedir. Bu yazının amacı nedeniyle yetişkinlerde en sık karşılaşılan ve kötü huylu bir böbrek kitlesi olan renal hücreli kanser anlatılacaktır. Renal hücreli kanser, böbrekte kanı süzen ve idrar oluşturan dokulardan köken alır. Böbrek kanseri büyüdükçe etrafında yer alan lenf bezleri, karaciğer, kalın barsak ve pankreasa yayılabilir. Bunun yanında, ana tümörden kopan tümör parçaları vücudun diğer uzak taraflarına giderek yerleşebilir

Böbrek kanseri genellikle 50-70 yaşları arasında ortaya çıkar. Erkekte kadına göre 2- 3 kat daha fazla görülür. Böbrek kanserinin nedeni henüz tam olarak bilinmemektedir. Ancak, araştırmacılar böbrek kanseri gelişmesi açısından bazı risk faktörleri belirlemişlerdir. Ancak,bu risk faktörlerine sahip olan herkes böbrek kanserine yakalanmayacağı gibi her böbrek kanserli hastada da bu faktörler bulunmayabilir.
Sigara: Araştırmalar sigara içenlerde böbrek kanseri görülme riskinin iki kat fazla olduğunu göstermektedir. Bu risk günde içilen sigara miktarı ve sigara içme süresiyle daha da artar. Sigara bırakıldığında artmış olan risk zamanla geriler.
Aile öyküsü: Ailede böbrek kanserli bir akrabanın olması böbrek kanserine yakalanma riskini artırmaktadır.

Diet: Yüksek kalorili diet ve kızartma türü yiyecekler riski artırmaktadır.
Yüksek tansiyon: Bazı çalışmalarda yüksek tansiyonlu hastalarda 3 kat fazla
böbrek kanseri geliştiği gösterilmiştir.

Fazla kilo; özellikle kadınlarda böbrek kanseri riskini arttırabilir.
Mesleki risk faktörleri: Çelik endüstrisi, petrol, kadmiyum, kurşun endüstrisi çalışanları ve asbestoza maruz kalanlarda böbrek kanseri riski artmaktadır.
Radyasyon: Daha önce tedavi amacıyla radyasyon almış ya da başka bir
nedenle radyasyona maruz kalmış kimseler artmış risk taşırlar.
Diyaliz: Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle uzun süreli hemodiyaliz programında olan hastalarda böbrek kisti ve böbrek kanseri riski daha fazladır.
Genetik: Von Hippel-Lindau hastalığı genetik geçişli bir hastalık olup beraberinde iki taraflı böbrek ve diğer bazı organlarda kanser ortaya çıkması
sözkonusu olabilir. Bu hastalar ve ailesi yakından izlenmelidir.

Böbrek kanserinin belirtileri:

Başlangıç aşamalarında böbrek kanseri çok belirgin bir yakınmaya sebep olmayabilir. Raslantısal olarak saptanabilen böbrek kanserleri çoğunlukla iyileşebilir nitelik taşımaktadır. Bir başka deyimle erken tanı konulduğunda tedavi hem daha kolay olmakta, hemde kanserden tamamen kurtulma olasılığı artmaktadır. Ancak, tümör büyüdükçe ve yayıldıkça tedavi olasılıkları azalmaktadır. En iyisi, erken tanı için rutin kontrolleri aksatmamaktır. Böylelikle raslantısal yakalama şansı artacak ve dolayısıyle hastalıktan kurtulma mümkün olabilecektir. Yine de görülme sıklığına göre aşağıda sıralanan belirtilerden bir veya birkaçı ortaya çıkabilir;
İdrarda kan: Zaman zaman çıplak gözle görülebilir, bazen kaybolabilir.

Bazı durumlarda ise sadece idrar analizlerinde çıkabilir.
Böbrek bölgesinde kitle
Ağrı
İştahsızlık
Genel hastalık hali
Kilo kaybı
Tekrarlayıcı yüksek ateş
Yüksek kan basıncı (hipertansiyon)
Kansızlık (anemi)
Kanser yayılmışsa yayıldığı organla ilgili bulgular görülebilir.

Örneğin; akciğerlere yayıldıysa öksürük, nefes darlığı, kanlı balgam çıkarma olabildiği gibi kemik yayılımı olan hastalarda kemik ağrıları, beyin yayılımı olanlarda baş ağrısı, felçler, şuur kaybı gibi bulgular olabilir.

Bu yakınmalar böbrek kanserinin belirtisi olabileceği gibi enfeksiyon gibi başka problemlerdende kaynaklanabilir. Bu yakınmalara sahip olan insanlar mutlaka bir üroloji uzmanına görünmelidirler. Genellikle erken kanser ağrıya sebep olmaz. Dolayısıyla, ağrı hissetmeden doktoru görmek önemlidir. Erken tanı konulan kanserin tedavisi olasıdır.

Böbrek kanserinin tanısı,

Hastanın yakınmaları ve geçmişi hakkında doktorun yapacağı araştırma ve fizik muayene tanıya ulaşma yolunda ilk adımdır. Muayenede özellikle karın bölgesinde böbreklere uyan bölgede normal dışı sertlik ya da kitle olup olmadığı araştırılır. Daha sonra kan ve idrar testi yapılabilir. Böbrek tümörlü hastalarda bazen idrarda gizli kan yakalanabilir. Hastanın yakınmaları, öyküsü ve doktorun ilk değerlendirme bulguları daha sonra yapılacak araştırmaları belirlemek için çok önemlidir. Doktor böbrek ve etrafındaki organların durumunu anlayabilmek için ultrasonografi veya intravenöz ürografi gibi tetkikler ister. Ultrasonografi böbrekte tümör olup olmadığını belirlemek için çok yararlıdır. Bu tetkiklerde elde edilen görüntülerde böbrek tümörü gösterilmiş ise ya da şüphesi varsa bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi yapılmalıdır.

BT böbreğin durumunu gösterir, kitlenin kist mi, tümör mü olduğunu, etrafa yayılımını ve böbrek civarındaki lenf bezelerinde büyüme olup olmadığını gösterir. Ancak, bu tümörün iyi ya da kötü huylu (kanser) olduğunu ayırt ettirecek bir görüntüleme yöntemi henüz mevcut değildir. Ancak, mevcut istatistiksel bilgiler görüntüleme metotlarıyla saptanan bir böbrek kitlesinin kanser olma olasılığının %80-85 civarında olduğunu söylemektedir. Dolayısıyla aksi ispat edilene kadar böbrekte saptanan her kitle kanser kabul edilerek ileri incelemelere gidilmelidir. Nadiren böbrekteki bulgunun kist mi tümör mü olduğuna karar verilemez ve aydınlatmak için iğne biyopsisi gerekebilir. Hastalığın evresini belirlemek için akciğer röntgen filmi taraması, PET ve bazen kemik taraması yapılabilir.

Böbrek kanserinin tedavisi
Böbrek tümörünün tedavisi hastanın yaşı, genel sağlık durumu ve kanserin yayılım derecesine (evre) göre belirlenir. Cerrahi böbrek kanserlerinin tedavisinde standart metottur. Kanserin evresi, büyüklüğü ve sayısına göre değişmek üzere ya radikal operasyon ile böbrek, böbrek üstü bezi ve etrafındaki zar ve yağ tabakaları ile birlikte tamamen çıkartılır (radikal nefrektomi) ya da kısmi olarak yalnızca tümörün çıkarılması (parsiyel nefrektomi) söz konusu olabilir.

Cerrahi teknik cerrah tarafından belirlenmek üzere açık operasyon ya da laparoskopik denilen kapalı yöntemle olabilir. Kalan böbrek normal ise, hastalıklı böbreğin alınması böbrek fonksiyonları açısından her hangi bir sorun yaratmaz. Cerrahi tekniğe bağlı olmak üzere hasta genellikle ameliyattan kısa süre (3-4 gün) sonra hastaneden çıkarılabilir. Hastaneden çıktıktan sonra rahatlıkla normal günlük aktiviteye geçilebilir. Daha sonra doktorunuzun önerisine göre yeniden durumunuz değerlendirilmek üzere hastaneye dönmelisiniz. Ameliyat sonrası genel durumunuzun değerlendirilmesi yanında hastalığınızın bundan sonraki durumu hakkında planlama yapılabilmesi için bu kontrolun yapılması mutlaka gerekmektedir. Bu kontrol muayenesi hastalığınızın tüm detaylarını doktorunuzla paylaşmak için en uygun zamandır.

Çıkarılan örnekler histopatoloji yöntemiyle incelenir ve tümörün cinsi, karakteri ve yayılım derecesi belirlenir. Bu, hem tanıyı kesinleştirir hem de yayılım hakkında bilgi verir.Kanser Gerota kılıfı içinde ise hastaların büyük kısmında başka ek bir tedaviye gerek kalmaz. Eğer tümör kılıfın dışına çıkmışsa yada başka yerde de mevcutsa cerrahi sonrası ek bir tedavi gerekecektir

Cerrahi kararı verildiğinde bu tür operasyonlar artık laparoskopik ya da robotik olarak yapılabiliyor. Çok küçük kitlelerde (3 cm altı) ise tümör şüphesi varsa dahi, bazı durumlarda alınmayıp izlem yoluna gidilebiliyor. 3 santimden küçük böbrek kitleleriyle ilgili olarak son yılların diğer bir tedavi alternatifi de, enerji kaynakları kullanılarak tümörlü hücrelerin yok edilmesi. Mikrodalga, Radyofrekans, Kriyoablasyon yöntemleri ile çeşitli ısı kaynakları kullanılarak tümörlü kitle yok ediliyor. Özellikle karaciğer tümörlerinde son yıllarda uygulanan tedavi, böbrek fonksiyonlarına zarar vermeden böbrek kitleleri için de yapılabiliyor. Bu tedavi özellikle yaşlı, akciğer ya da kalp vb. sorunlar nedeni ile ameliyatı kaldıramayacak olan hastalara uygulanıyor. Daha genç yaşta, ameliyat olmak istemeyen kişilerde de denenebiliyor. Kitlenin ölçümü, boyutu, içeriği ve hastanın genel durumu birleştirilip hangisinin uygulanacağı yönünde hastaya bilgi veriliyor. Bu açıdan böyle bir tedavi alternatifinin olduğunun bilinmesi de önemli.”

Böbrek tümörleri yayılırsa agresifleşiyor
“Böbrek tümörlerinin agresif yapısı olabiliyor. Metastaz yaparsa daha agresifleşebiliyor. En sık lenf bezi, akciğer ve kemiklere metastaz yapıyor. Oysa böbrek içinde tanı konup alındığında, nerede ise ömür boyunca sorun olmaktan çıkıyor. Böbreğin dışına çıktıktan sonra agresif yapısı var ancak böbreğin içinde tedavisi bir o kadar kolay diyebiliriz. Bu yüzden böbrek içinde yakalanması çok önemli.”

Arteriyel embolizasyon, böbreğe kan götüren damara özel maddeler enjekte edilerek onun tıkanmasının sağlanması yöntemidir. Bu işlem tümörün küçülmesini sağlar. Büyük boyutlu tümörlerde cerrahiyi kolaylaştırmak için bazen operasyondan önce yapılır. Aynı zamanda ağrı ve kanamayı önlemek için de yapılabilir.
Şekil 5: İlerlemiş evrede bir böbrek tümörünün anatomik görünümü

Tedaviye hazırlanış
Bir hasta için kanserli olduğunu öğrenmek zor bir durumdur. Endişe, derin üzüntü veya umutsuzluk beklenebilir. Hastanın hastalığı ve tedavisi hakkında bilgi edinmesi en doğal hakkıdır. Doktora hastalığınızla aklınıza gelebilecek her şeyi sorunuz. Fiziki ve psikolojik durumunuzu doktorunuzla paylaşmak sizi rahatlatacaktır. Doktorla konuşurken notlar almak faydalı olabilir. Böylelikle hastalığın seyri ile ilgili yeterince bilginiz olabilir, hastalığa ve tedaviye uyumunuzu sağlamış olabilirsiniz. Çünkü uyumlu hasta-doktor ilişkisi tedavi başarınızı olumlu yönde etkileyecektir.

Ek tedaviler
Radyasyon tedavisi: Radyasyon tedavisi vücut dışındaki radyoaktif bir kaynaktan gelen yüksek enerji içeren ışınların kanser hücrelerini öldürmek için kullanılmasına dayanır. Radyoterapinin etkinliği farklı kanser türlerinde değişiktir. Ancak böbrek kanseri radyasyon tedavisinin az etkilediği kanserlerden biridir. Bu nedenle böbrek kanserinin kesin tedavisinde yerinin olmadığı kabul edilmektedir.

Biyolojik tedavi (immunoterapi): İnterleukin-2 ve interferon-. biyolojik tedavide kullanılan ve aslında vücutta da doğal olarak üretilen savunma sisteminin silahları olarak nitelendirilebilecek maddelerdir. Dışarıdan vücuda verilmek suretiyle biyolojik yapının daha iyi kullanılması ve güçlendirilmesi amaçlanmaktadır. Yayılmış kanserli hastaların yaklaşık %20’si bu tedaviye yanıt vermektedir. Bu maddelerin uygulanması doktor tarafından belirlenen bir program dahilinde olmaktadır. Yan etkileri nedeniyle son derece dikkatli ve deneyimli merkezlerde uygulanması uygundur. Biyolojik tedavi sırasında hasta yan etkilerinin izlenebilmesi için çoğu kez hastanede kalır.
Bu tedaviler yan etki olarak kas ağrısı, halsizlik, dikkat kaybı, ateş, kusma ve ishale neden olabilir. Hastalar genelde kendilerini çok yorgun hissederler. Bazılarında deri dökülmesi olur. Bu problemler çok ciddi olabilir ama tedavi bitince bu etkiler kaybolur.
Kemoterapi: Kemoterapi kanserli hücreleri öldürmek için ilaç kullanılmasıdır. Diğer bir çok kanserde etkili olmasına rağmen böbrek kanserinde çok sınırlı bir etki gösterir. Buna rağmen araştırmacılar yeni ilaç ve ilaç kombinasyonlarını denemektedirler.
Hormon tedavisi: Hormonlarla hücrenin büyümesi kontrol altına alınmaya çalışılır. Hormon tedavisi ilerlemiş böbrek kanserlerinde kullanılır. Progesteron böbrek kanserinde en sık kullanılan hormondur. Sıklıkla yakınmaları geçici olarak azaltmak için “palyatif tedavi” olarak kullanılır. Bugün artık tedavi edici olarak kabul edilmemektedir.

Deneysel Tedavi yöntemleri:
Otolenfosit tedavisi (Autolymphocyte therapy): Bir tür immunoterapi yöntemidir. Tümörlü hastanın kan hücrelerinden (lenfositler) bazıları alınarak labaratuar ortamında tümör hücrelerine karşı daha etkili savaşacak düzeye getirilerek yeniden hasta kişiye verilmesi esasına dayanan bir yöntem olup halen deneysel olarak uygulanabilmektedir.

Allojenik Kök Hücre Nakli (Allogeneic Stem Cell Transplant): Yeni bir tedavi yöntemi olup, IL-2 tedavisne yanıt vermeyen olgularda kullanılmaktadır. Son derece riskli bir yöntem bir tedavidir ve en son denenmesi gereken bir yöntem olarak ancak araştırıcılar tarafından uygulanmaktadır.

Aşı Tedavisi (Vaccine therapy): Hastalara tümöre karşı oluşan bağışıklık sistemini uyarıcı bir madde verilmesi esasına dayanan yöntemdir. Tıpkı tetenoz, çiçek ve çocuk felci aşıları gibi bu verilen maddeler hastalığı tedavi edebilmektedir. Yine temelde hasta kişinin bağışıklık sistemini aktif hale getirme prensibi söz konusudur.

Talidomid (Thalidomide): Böbrek tümörünün önemli özelliklerinden biri olan yeni damar oluşturma özelliğine karşı kullanılan bir ilaçtır. Deneysel aşamada olan çalışmalarda kısmi cevap alındığı bildirilmektedir.
Lenfokin aktif öldürücü hücre (LAK = Lymphokine Activated Killer Cells): Bazı kan hücreleri hastadan alınarak IL-2 ile aktif hale getirilir. Etkinliği üzerinde yoğun tartışmalar söz konusudur.

Henüz deneysel olarak kabul edilmesine rağmen Amerikan İlaç Birliği tarafından ileri evre böbrek kanserinde kullanılması kabul edilmiş olan yeni ve çok daha etkin olduğu bilimsel çalışmalarla gösterilmiş hedefe yönelik tedaviler oldukça gündemdedir. Kanser oluşumu sırasında olaylanan basamakların daha iyi anlaşılır hale gelmesi burada söz konusu edilen ilaçların keşfine ve daha başarılı yaşam sürelerinin elde edilmesine yol açmıştır.

Hedefe yönelik tedaviler başlığıyla kanserin oluşumu sırasında meydana gelen sinyal iletiminin durdurulması anlamı çıkarılmalıdır. Tümöre özgü yeni damar oluşumu, damar duvarı sabitlenmesi ve büyüme faktörlerinin engellenmesi sağlanarak tümörün yok edilmesi amaçlanmaktadır.

Sunitinib ve Sorafenib bu konuda üzerinde en çok çalışılan ilaçlar olup Amerika ve Avrupa”da kullanıma sunulmuştur. Henüz ülkemizde olmamalarına rağmen çok yakında Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanarak kullanılabilecektir.
İlaçların etkinliği halen elimizde bulunan ve kullanılagelen ilaçlardan daha iyi gibi görünmektedir. Ancak üzerinde çok daha fazla çalışmak gerektiği ve uzun süreli sonuçları olan çalışmalara ihtiyaç olduğu unutulmamalıdır.
Tüm bu deneysel tedavi yöntemleri henüz araştırma aşamasında tedaviler olup ancak standart tedavilere cevapsız ve yaşam süresi bakımından ümitsiz hastalara uygulanmaktadır. Bu tedavi yöntemleri ancak gelecek için umut vaadeden çalışmalar olarak değerlendirilmelidir.

Tedavinin yan etkileri
Tedavi ile sadece kanser hücrelerinin yıkılması ve uzaklaştırılması mümkün olmamaktadır. Tedavi sağlıklı hücre ve dokuları etkileyebilir ve istenmeyen yan etkilere yol açabilir. Kanser tedavisinin yan etkileri tedavinin tipi ve uzunluğu ile ilgilidir. Aynı zamanda yan etkiler kişiden kişiye ve tedavinin şekline göre değişir. Hastalar yan etkileri doktora hemen haber vermelidir.

Cerrahi operasyon: Böbrek operasyonunun yan etkileri operasyonun tipine, hastanın genel sağlığına ve diğer faktörlere bağlıdır. Nefrektomi büyük bir operasyondur. Operasyondan sonra hasta ağrı ve rahatsızlık duyulabilir. Böbrek alındığı zaman diğer böbrek bütün yükü üzerine alır. Operasyon sonrası hastanın kendine gelmesi tekrar eski sağlığına kavuşması kişiden kişiye değişir. Yine de operasyon çoğu zaman özellikle erken evreli tümörlerde hayat kurtarıcı olmakta ve hasta için geçici rahatsızlıklar vermesi dışında çok da yorucu olmamaktadır.

Arteriyel embolizasyon: Arteriel embolizasyon sonrası ağrı ve mide bulantısı olabilir. Sıklıkla hastalar geçici bir süre damardan beslenmeye ihtiyaç duyabilir.
Biyolojik tedavi: Biyolojik tedavinin yan etkileri türüne göre değişir. Bu tedaviler kas ağrısı, halsizlik, dikkat kaybı, ateş, kusma ve ishale neden olabilir. Hastalar genelde kendilerini çok yorgun hissederler. Bazılarında deri dökülmesi olur. Bu problemler çok ciddi olabilir ama tedavi bitince bu etkiler kaybolur.
Kemoterapi: Kemoterapinin yan etkileri verilen ilaçlara göre değişir. Genelde kanser ilaçları hızla büyüyen kan hücrelerini etkiler ve saç dökülmesine sebep olur. Sonuç olarak hastalıklara karşı direnç kaybı ve enerji kaybına uğrarlar.
Hormon tedavisi: Yan etkileri genelde orta derecededir. Progesteron içeren ilaçlar kilo değişkliklerine neden olabilir. Terleme ve su kaybına sebep olur. Tedavi kesilince yan etkiler kaybolur.

Böbrek kanseri erken teşhis edilirse tamamen tedavi edilebilir. Birçok araştırmacı böbrek kanserini erken teşhis edecek yollar aramaktadır. Aynı zamanda daha iyi tedavi yollarını aramaya devam etmektedirler.

KAYNAK: 1.www.uroonkoloji.org

3.NE KADAR SU İÇMELİ?

Normal bir insanın günlük alması gereken sıvı miktarı pratik bir yöntemle kilosunun 30 ile çarpılması ile hesaplanabilir. Mesela 80 kg olan bir erkek 2400ml günlük sıvı yeterlidir. Tabii ki terleme miktarı, havanın sıcak olması, eksersiz ve kişisel özellikler bu miktar üstünde yüzde 10-20 arasında değişiklikler yaratabilir. Ben pratikte hastalarıma miktarı takip edemedikleri zaman idrar renginden takip yapmalarını öneriyorum. İdrarın ideal rengi açık sarı olmalıdır. İdrar rengini koyu sarı görürseniz, az su içmişsiniz demektir ve lütfen mutfağa gidin ve 1-2 bardak su için. Bunun aksine, idrar rengi bembeyaz ise fazla sıvı almışsınız demektir ve 2-3 saat sıvı almayın.

Hastamızın durumuna geri dönersek, bütün bu tespitlerden sonra hastamızdaki sorunun sıvı yüklenmesi olduğunu ve sıvı kısıtlaması yöntemiyle tedavinin mümkün olduğunu söyledim. Hastamız sadece kısıtlama yapacağımı duyduğum zaman bir miktar şüpheye kapıldı ve yeterli olup olamayacağını sordu. Bu soru üstüne ben yüksek ihtimal başarılı olacağımızı zaman içinde tekrar konuşmamız gerektiğini anlattım.

Gerçekten de bir ay içinde hastamız tamamen normale döndü. İlk birkaç haftada kolanın içindeki bağımlılık yapan bazı maddelerin yoksunluğu nedeniyle baş ağrısı çeker hastamız, kademeli sıvı kısıtlaması ile şu anda gayet mutlu ve sağlıklı bir hayat sürmekte.

4.GECE İDRARA KALKMA MESELESİ ÖNEMLİ BİR SAĞLIK PROBLEMİ MİDİR?

60 yaşında bir erkek hastam kendi isteği dışında biraz da zorla eşi tarafından muayenehaneme getirilmişti. Hastanın kendisine şikayetlerin ne olduğunu sorduğumda, aslında kendisinin çok fazla bir şikayeti olmadığını, çokta dert etmediği geceleri birkaç kez tuvalete kalkmak dışında bir problemi olmadığını anlattı. Hastamın bunları anlatmasıyla beraber eşinin müdahalesi bir oldu.

Hanımefendi, eşinin doğru söylemediğini, geçen yıla kadar geceleri idrara en fazla bir kez kalkarken, şu anda 4-5 hatta bazı geceler altı kere kalktığını, neredeyse hiç uyumadığını ve bu durumun kendi uykusunu da ciddi anlamda etkilediğini anlatmaya başladı. Hatta öyle ki, bu uykusuz gecelerin ertesi gün sabah kahvaltısına yansıdığını ve daha önce hiç yaşamadıkları küçük tartışmalar yaşamaya başladıklarını bir bir anlattı. Bu esnada beyefendi durumun öyle olmadığını, tartışmaların önemsiz olduğunu ve gece idrara çıkmasının çokta problem olmadığını anlatmaya çalıştı. Bu çiftin farklı fikirlerini sonuna kadar dinledikten sonra söz istedim ve bu durumun neden olduğunu ve tedavi sürecini anlattım. Aslında bu durumun sebebinin tedavisi çok da zor olmayan bir hastalık olabileceğini ama sinsi bir hastalık da olabileceğini anlattım. Her iki taraf açısından farklı algılansa da ikili ilişkiler açısından önemini vurguladım.

Geceleri idrara çıkmaya ‘noktüri’ denir. 45 yaş öncesi erkeklerde nadir bir durumdur. Bu yaş grubunda, noktüri kadınlarda bir miktar daha fazla görülür. 45 yaşından sonra bir erkek için geceleri idrar hissi ile 1 kez uyanmak normaldir. 60 yaş üstü erkeklerde ise gecede 2 kereden fazla idrara çıkmaları anormal olarak kabul edilir. Bundan fazlası anormal olarak kabul edilir ve hastaya tedavi önerilir.

5. BÖBREK TAŞI NASIL OLUŞUR VE NASIL ÖNLENEBİLİR?

Üriner sistem taş hastalığı oldukça sık rastlanan bir rahatsızlık. Böbrek taşları, idrar yolu enfeksiyonları ve prostat patolojilerinden sonra üriner sistemi en sık etkileyen üçüncü patolojik durum. Çoğu hasta tarafından böbrek taşı düşürme doğum sancısına benzetiliyor olsa da bazı durumlarda ağrıya neden olmuyor. Belirti vermeyen bu taşlar genellikle başka bir rahatsızlık dolayısı ile çekilen röntgen filminde ya da idrar tahlilinde ortaya çıkıyor. Bazen de sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları taştan şüphelenilmesine neden oluyor. Ancak ister ağrıya neden olsun ister olmasın taş oluşumunun altında yatan sebebin mutlaka ortaya çıkartılması gerekiyor. Çünkü böbrek taşı hastası ek tedavi almadığı takdirde hastalık ilk yıl yüzde 10, beşinci yıl yüzde 35 ve onuncu yıl ise yüzde 50 tekrarlama eğilimi gösteriyor. Son yıllarda taş hastalığının görülme oranlarında artış yaşandığını dile getiren artışın en önemli sebepleri arasında yanlış beslenme şekli ve yetersiz sıvı alımı olduğunu belirtiyor.

Böbrek Oluşumuna Neden Olan Faktörler

Yaş ve cinsiyet : Üriner sistem taş hastalığı genellikle 20-49 yaş arasında ortaya çıkıyor. Genellikle birden fazla taşı olan ve tekrarlayan taş hastalığı nedeniyle takip edilen hastaların taş ile ilgili şikayetlerinin 20’li yaşlarda başlamış olduğu görülüyor. Yapılan araştırmalar, 50 yaş üzerinde ilk kez taş oluşturma oranının çok düşük olduğunu ortaya koyuyor. Taş hastalığı erkeklerde kadınlara göre 3 kat daha fazla görülüyor. Çocukluk döneminde ise erkek ve kız çocuklarda taş oluşum oranları arasında fark bulunmuyor.

AİLE öyküsü: Böbrek taşı olan her dört hastadan birinde aile hikayesi bulunuyor. Yapılan bilimsel çalışmalarda taş hastalığının oluşmasında genlerin etkili olduğu gösteriliyor.

Yaşadığı yer: Ülkemizde böbrek taşı Güneydoğu Anadolu, Akdeniz ve Doğu Karadeniz’de diğer bölgelere oranla daha fazla görülüyor.Sıvı Alımı: Yapılan araştırmalar gösteriyor ki sıvı alımı ve akabinde artan idrar taş oluşma sıklığını azaltıyor. Ayrıca limon ve portakal suyu içeriğinde bulunan sitrik asit nedeniyle taş oluşumunu engelliyor.

Beslenme Şekli: Protein içerikli gıdaların ve tuzlu yiyeceklerin yenmesi tahıllı gıdalardan ise uzak durulması taş oluşumunu artırıyor.

İlaçlar: Bazı ilaçların taş oluşumu üzerinde farklı etkileri olabiliyor. Hioertansiyon tedavisinde kullanılan bazı ilaçlarla, kalsiyum ve sodyum içeren bazı ilaçların taş oluşumunu artırdığı öngörülüyor. İdrar söktürücü ilaçlar ise bazı durumlarda taş oluşma riskini artırabilirken bazı durumlarda da azaltabiliyor.

BÖBREK TAŞLARI RİSK FAKTÖRLERİ ORTADAN KALDIRILARAK ÖNLENEBİLİR!

Böbrek Taşları İçin Tedavi Yöntemleri

Konservatif Gözlem: Kendiliğinden düşebileceği düşünülen taşlarda konservatif gözlem uygulanıyor.

Şok Dalgaları İle Taş Kırma: Vücut dışında ses ile oluşturulan şok dalgalarının, vücut içindeki taşa odaklanarak taşın kırılması sağlanıyor.

Üreterorenoskopi ile Taş Alınması: Vücutta herhangi bir kesi yapmadan, idrar yolunun içine bir kamera sistemi ile girilerek böbreğe ulaşılıyor. Bu yöntemle taş kırılıyor veya bütünüyle alınıyor.

Perkütan Nefrolitotomi: Böbreğin bulunduğu bölgeden çok küçük bir kesi yapılarak kameralı sistem ile direkt böbrek içine girilerek taşın gözlendiği ve kırılarak vucut dışına çıkartıldığı yöntemdir.

Açık Taş Cerrahisi: Çok özel durumlar dışında yapılmamalıdır!

 

6. KAPALI BÖBREK TAŞI AMELİYATI NEDİR?

Kapalı böbrek taşı ameliyatı Flexible üreterorenoskopi denilen özel yöntemle penisten girilerek veya perkütan nefrolitotomi adı verilen yöntemle sırttan girilerek yapılabilir.
ya da PNL orta ya da büyük boydaki taşların (2 cm ve daha üzerindeki taşlar) böbreklerden alınması amacıyla yapılan endoskopik bir operasyondur. Operasyon için hastanın sırt bölgesinde 8-9 milim bir kesi yapılarak buradan böbrek içerisine nefroskop adı verilen optik enstrüman geçirilir. Böbrekteki taş parçalara ayırılır ve parçalar aynı kesiden dışarı çıkarılır.
Perkütan nefrolitotomi (PNL) ilk olarak 1973 yılında İsveç’te uygulanmıştır. Böbrekte uygulanan açık taş ameliyatlarına bir alternatif olarak sunulmuştur.

Perkütan kelimesi, kelime anlamı olarak “ciltten geçilerek yapılan prosedür” anlamına gelir. Nefrolitotomi kelimesi ise Yunanca “böbrekten taşların kesilerek çıkartılması” anlamına gelmektedir.

İşlemin amacı
• PNL operasyonundaki amaç böbrekteki taşı çıkartmaktır. Bu sayede taşa bağlı olarak böbrekte meydana gelen ağrı, enfeksiyon ve idrar yollarında kanama varsa ortadan kalkar. Böbrekte oluşan taşlar kristal taneleri kadar ufak yada bir tenis topu kadar büyük olabilir.
• Genel olarak bakıldığında böbrekte oluşan taşların çoğunluğu (%80) kendi kendine hasta tarafından düşürülebilmektedir.
• Böbrekte taş oluşumu idrar yolu ile atılan minerallerin süpersatürasyon denen aşırı yoğunlukta bir araya gelmeleri sonucu daha büyük kristaller oluşması sonucunda oluşur. Süpersatürasyon hastanın idrar miktarı azaldığında ya da idrarda çok fazla tuz ve mineraller atıldığında olabilir.
• Ayrıca idrar asidik hale geldiğinde süpersatürasyon meydana gelmektedir. Böbrekte ya da üreterde (idrar yolu) taş oluşmasına tıbbi terim ürolitiyazis denir.
• Birçok taş çeşidi vardır. Taşların %80’ini kalsiyum oksalat taşları, %5 kadar olanını ürik asit taşları, %2 kadarını ise sistin taşları oluşturur. Sitruvit taşı denen enfeksiyon taşları da olabilir. Böbrek içini tamamen dolduran staghorn (geyik boynuzu taşlar) görülebilir.
• Bazı insanlarda böbrek taşı oluşturma riski diğerlerine göre daha fazladır.
Risk faktörleri
• Erkek cinsiyeti (3-4 kat daha fazla risk)
• Ailede taş bulunma öyküsü (özellikle 1. dereceden akrabalarda taş olması, taş oluşturma riskini çok arttırır)
• 30 yaş civarı
• Diyet (yüksek protein ve oksalat içerikli yiyecekler)
• Dehidrasyon (az miktarda sıvı alan, çok terlemesi olan insanlar konsantre idrar üretirler. Bu kişilerde idrarda kristal oluşumu ve taş oluşumu artar.)
• Bazı metabolik hastalıklar vücuttan sıvı atılımını azaltabilir, idrar içerisindeki tuz atılım miktarını arttırabilir ya da kalsiyum oksalatın bağırsaklardan emilimini arttırabilir. Genellikle çocuklarda görülen taş hastalıklarında metabolik bozuklukların aranması gereklidir.
• Bağırsaklarla ilgili geçirilmiş by-pass ameliyatları, bağırsaklardaki emilim bozukluklarına bağlı taş oluşumunu arttırabilir.

PNL operasyonu nasıl yapılır?
Perkütan nefro litotomi operasyonu sırasında cerrah böbrekte taşı radyolojik olarak lokalize eder. Önce hastanın sırtından böbrek içerisinde ulaşmak istediği bölgeye bir iğne iletir. Ardından bu iğne içinden ince bir tel böbrek içerisine yerleştirilir. Bu tele rehber tel adı verilir. Rehber tel üzerinden tedrici olarak daha kalın iğneler (dilatatörler) böbreğe iletilir. Genişletme 8-9 mm çapa ulaşılınca çalışma kanalını oluşturmak üzere bir tüp ciltle böbrek arasında sabitlenir. Bu tüp içerisinden nefroskop adı verilen enstrüman böbrek içine ilerletilir. Nefroskopun içerisinde bir çalışma kanalı mevcuttur. Bu kanaldan iletilen pnömotik, ultrasonik ya da lazer enerjisi kullanılan cihazlarla taş parçalanır. Daha sonra taş parçaları vücut dışarısına alınır. Böbrek içinde hiçbir taş parçası kalmayana kadar işleme devam edilmesi ana hedeftir. İşlem tamamlanınca nefrostomi tüpü adı verilen bir diren böbrek içine yerleştirilir.

PNL (Perkütan Nefrolitotomi) tipleri
1. Standart PNL
Standart PNL genel anestezi altında uygulanır. İşlem 2 saat kadar sürer. Hastaya anestezi verilir. Hasta önce litotomi (kadın doğum) pozisyonuna alınır. Böbreği ve içerisindeki taşları görüntülemek için üreter kanalına bir kateter yerleştirilir. Daha sonra hasta prone yani yüzüstü pozisyona çevirilir. Floroskopik görüntüleme sistemleri ile taş lokalize edilir. Hastanın sırtına 1cm’den küçük bir insizyon yapılarak taşa ya da taşa ulaşılacak kalikse ince bir iğne vasıtasıyla girilir.

Doğru lokalizasyonda olunduğundan emin olunduktan sonra iğne içerisinden bir rehber tel geçirilerek bu rehber tel üzerinden gittikçe artan kalınlıkta iğneler (dilatatörler) geçirilir ve ciltle böbrek arasında oluşturulan kanal genişletilir.

Kanal yeterli genişliğe ulaştıktan sonra nefroskop (böbrek görüntüleyici optik cihaz) cerrah tarafından kanal içerisinden böbreğe ilerletilir. Bu cihaz sayesinde böbreğin içerisini görüntülemek içeride oluşan iltihap ve kan pıhtılarını temizlemek aynı zamanda taşı görmek mümkündür. Taş görüldükten sonra gerekli ise taşı kırmak gerekli değil ise tek parça halinde çıkartmak mümkündür. Taşı kırmak için pronmatik, ultrasonik ya da lazer enerjilerinden faydalanılır. Taş parçalara ayrıldıktan sonra grasper adı verilen aletler sayesinde ya da özel basketler kullanılarak böbrek içerisinden dışarı alınır. Bu işlem taş tamamen temizlenene kadar devam eder. Böbrekte hiç taş kalmaması önemlidir. Taş tamamen temizlenememiş ise 2. bir seans yapılarak geri kalan taş fragmanları yok edilmeye çalışılır.

Bizim klinik uygulamamızda 4 cm’den büyük taşlar için veya birkaç kaliksiyel sisteme yayılmış taşlar için ya da ayrı ayrı kalikslerde yerleşmiş ayrı ayrı taşlar için bazen 2 seans PNL operasyonu önerilmekte ve uygulanmaktadır.

Yukarıda tarif edildiği üzere 1. seansta maksimum taş temizliği sağlanır eğer geride kalan taşlar varsa bu taşlara 2. seansta ulaşmaya çalışılır. 2. seansta 1. seansta oluşturulan perkütan yol (ciltten böbreğe giden yol) kullanılır. 2 seans arasında geçen 2-3 günlük bekleme süresi sırasında bu yol olgunlaşmış olur. 2. seansta çok daha rahat bir çalışma ortamı vardır. Böbrek içerisinde flexible (esnek, dönebilen) optik cihazlarda kullanılabildiğinden böbrek içindeki tüm kalikseyel yapılara (odacıklara) bakmak mümkün olur. Bu sayede hastada tam bir taş temizliği yapılır. Tam taş temizliği yapmak ileride yeni taş oluşumlarını engellemek için çok önemlidir.

Böbrekte taş kaldığı durumlarda ESWL (vücut dışından taş kırma) yöntemiyle kalan taşların kırılmaya çalışılması hem zahmetli hem de başarı oranı düşük bir yöntemdir. PNL operasyonlarında önemli olan böbreğin tamamen temizlenmesi geride taş bırakılmamasıdır. Bunun için çok özenli davranılması ve gerekirse 2. seansın uygulanmasından kaçınılmaması gerektiğini düşüncesindeyiz.

Mini Perkütan Nefrolitotomi (Mini PNL)
Son yıllarda popüler olan bu yöntem standart PNL ile tamamen aynı prosedürleri içermesine rağmen daha minyatür bir nefroskop ve daha minyatür aletlerle çalışılmasına olanak tanır. 1-2.5 cm arasındaki taşlarda standart PNL ile hemen hemen aynı başarı oranlarına sahip olduğu rapor edilmiştir. Ancak daha büyük taşlarda işlemin süresini çok uzattığından komplikasyon oranlarını arttırması nedeniyle tercih edilmemektedir.
Standart PNL’ye göre daha kısa iyileşme süresi nedeniyle avantajı olduğu düşünülmektedir.

Mikro Perkütan Nefrolitotomi (Mikro PNL)
Mikro perkütan nefrolitotomide çok daha ince iğne misali bir optik sistem ve içerisinden lazer enerji kaynağı böbrek içerisine geçirilir. Böbrek üzerinde meydana gelen çalışma kanalının genişliği çok az olduğundan iyileşme süresi daha kısa olacağı düşünülmektedir. Yöntemin en önemli dezavantajı taşların böbrekten dışarı çıkmasını sağlayacak kanal ve enstrümanlar olmaması nedeniyle taşların tamamen kırılıp böbrek içerisine bırakılması ve milimetrik taşların hasta tarafından düşülmesi zorunluluğudur. Bu nedenle çok büyük taşlarda uygulanması önerilmemektedir. 2 cm’den ufak taşlarda perkütan müdahale gerekli oluyorsa mikro PNL yapılması önerilmektedir.

Perkütan Nefrolitotomi’ye Hazırlık

Teşhis
Böbrek taşlarının tespit edilmesi genellikle 2 şekilde olmaktadır. Birinci şekilde; hasta aşırı ağrılarla acil servise başvurur. Yapılan görüntüleme tetkikleri sayesinde taş tespit edilir. İkinci şekil ise; hastanın herhangi bir şikâyeti yokken başka sebeplerle yaptırdığı ultrasonografi ya da X-ray gibi görüntüleme teknikleri sırasında taşın ortaya çıkmasıdır.
Başka görüntüleme yöntemleri sırasında şans eseri tespit edilen taşlara sessiz taşlar adı verilir. Bu taşlarda çoğu zaman taşın boyutu aksini gerektirmediği takdirde bekleme yöntemi seçilebilir. Ancak genel kabul olarak 6 mm den büyük taşların kendi kendine düşme olasılığının çok düşük olduğu bilinmektedir. Bu nedenle 6 mm den büyük taşlarda bir müdahale yapılması önerilmektedir. Müdahaleler taşın boyutuna göre farklılık gösterir. Bizim kliniğimizde 6 mm.den büyük, 2 cm den küçük taşlara ESWL ya da flexible URS yöntemi tercih edilir. 2 cm den büyük taşlar sessiz taşlar olsalar dahi PNL operasyonu önerilmektedir. Acil servise başvuran taşlar içinde aynı kriterler geçerlidir. Burada taşın yeri ve boyutu önem kazanır. Böbrek içerisinde yer alan taşlarda da taşın boyutu 2 cm üzerinde ise PNL operasyonunu önermekteyiz.

Hazırlık
PNL operasyonu planlanan bir hastanın genel sağlık durumu önemlidir. Hastanın endoskopik bile olsa geçireceği operasyon ciddidir. Ciddiyetli ön incelemeyi gerektirir. 60 yaş üzeri hastalarda kardiyolojik muayene ile kalp performansı değerlendirilir. 60 yaş altındaki hastalarda kardiyoloji muayenesine gerek olmasa da her hastada fiziki inceleme, rutin kan sayımları, EKG (elektrokardiyogram) vücut serum elektronik testleri, idrar testi ve idrar kültürü yapılması önemlidir. Özel testler ile kanın pıhtılaşma problemi olup olmadığının değerlendirilmesi gerekir.

Aspirin ve diğer kan sulandırıcıların kullanımı operasyondan en az bir hafta tercihen 10 gün önce kesilmelidir. Hastaya operasyondan 1 gece önce hafif yiyecekler yemesi, bol sıvı alması ve operasyondan en az 6 saat önce yeme-içmeye son vermesi öğütlenir. Genellikle hastaların operasyonun 1 gece öncesi saat 12’den sonra bir şey yiyip içmemesi tercih edilir.

Operasyon sonrası dönem
Standart PNL’de hasta genellikle 2 ya da 3 gün hastanede izlenir. Ameliyat sonrası dönemde 1 gece hasta böbreğini direne eden bir tüp (nefrostomi tüpü) ve idrar sondası ile izlenir. Operasyonu takip eden ilk günde idrar sondası ikinci günde de böbreği direne eden nefrostomi tüpü alınır. Nefrostomi tüpü almadan önce idrar kanalında ya da böbrek içerisinde başka taş kalıp kalmadığını kontrol eden filmler çekilir. Böyle bir şüphe varsa nefrostomi tüpü içerisinden kontrast madde verilerek idrar kanalında tıkanıklık olup olmadığı kontrol edilebilir.
Nefrostomi tüpünü aldıktan sonra hasta taburcu edilir. Evde bol sıvı alması öğütlenir. Kırıntı halinde taşların düşebileceği bu kırıntıların gelişi sırasında idrar kanalında geçici tıkanıklıklar oluşabileceği hastaya anlatılır. Bu tıkanıklıklara bağlı böbrek ağrısı olabileceği belirtilir. Yine bu kırıntılar tıkanıklık yaparsa nefrostomi tüpünün alındığı sırttaki delikten geçici bir süre için idrar gelmesi görülebilir. Bu durumda endişelenilmesi gerekmez.
İşlemi takip eden günlerde kısa süreli ve çok yüksek olmayan ateş yükselmesi, bulantı kusma atakları görülebilir. Şikayetlerin beklenenden fazla olması nadir görülen bir durum olsa da böyle bir durumda yatırarak izlem yapılması amacıyla hastaneye başvurulması gereklidir.

PNL operasyonunun riskleri
1. PNL operasyonu ilk olarak 1973 yılından günümüze kadar çok değişime uğramış operasyonun başarısı artmış, yan etkileri azalmıştır. PNL operasyonu ile oluşabilecek riskler aşağıdakiler gibidir:
2. Böbrek içerisinde istenilen şekilde taşa ulaşamamak ya da oluşturulan kanalın genişletilmesinde problem olması durumunda açık ameliyata dönme riski olabilir (%1-5).
3. Kanama: Kanama böbrek içerisinde iğne ile taşa ulaşma sırasında ya da oluşturulan kanalı genişletme sırasında böbrek içindeki damarların zarar görmesi sonucunda oluşabilmektedir. Kan transfüzyonu gerekebilir (%1-5).
4. Enfeksiyon (%5).
5. Ateş: 38,5 der ece civarında bir ateşin operasyon sonrası birkaç günde devam etmesi sık rastlanılan bir durumdur. Bu özellikle enfeksiyon taşlarında operasyon sonrası bir miktar enfeksiyonun kana karışması nedeniyle oluşabilmektedir. Hasta taburcu olduktan sonra 38,5 dereceyi geçen ateşi olması durumunda mutlaka doktoruna haber vermeli ve gerekli tedaviyi almalıdır.
6. Sırtta yapılan insüzyon etrafında ya da böbrek üzerindeki yara etrafında sıvı toplanması: Bu işlem sırasında böbrek içerisinde çalışmayı sağlayan sıvının böbrek dışına kaçak yaparak çevre dokularda birikmesi sonucu görülebilen bir komplikasyondur (%1-5).
7. Arteriovenöz fistül: Bir arter ile ven arasında direkt bağlantı meydana gelmesidir. PNL operasyonlarından sonra %1-5 oranında görülebilmektedir. İdrarla aşırı miktarda kan gelir. Anjiografik olarak düzetilen bir durumdur.
8. Tekrar tedavi gereksinimi: Genellikle PNL ile taş tedavisinin başarı oranı çok yüksektir. Ancak fazla miktarda taş içeren böbreklerde PNL operasyonu sonrası ek tedavilere ihtiyaç olabilmektedir. Bunlardan ek sık uygulananı ESWL (ExtraCorporeal Shock Wave Lithotripsy) yöntemidir. Hasta taburcu edilmeden 2. Seans PNL uygulaması çok büyük taşlarda akılda tutulması gereken bir alternatiftir.
9. Çevre organlarda yaralanmalar: Nadir olarak PNL sırasında dalak, karaciğer, akciğerler, pankreas ve safra kesesi gibi organlarda yaralanma meydana gelebilir. Bu operasyon sırasında fark edilerek gerekli müdahaleler yapılabileceği gibi ameliyat sonrası hasta uyandıktan sonra fark edilmesi de mümkündür. Bu durumda acil olarak organ yaralanmalarını düzeltmeye yönelik ek tedaviler yapılması gerekebilir (%1-5).

Normal sonuçlar
PNL operasyonu %90’ın üzerinde başarı oranına sahiptir.
Komplikasyon oranları
PNL operasyonu ESWL ile karşılaştırıldığında daha fazla komplikasyona sahip ve genel anestezi altında yapılması gereken bir operasyondur. Ancak ESWL’ye göre başarı oranı daha yüksektir. Kabaca bakıldığında PNL sonrasında %5 civarında komplikasyon oranları bildirilmektedir. İşlem sırasında kan nakli literatürde %15-20 civarında belirtilse de bizim pratiğimize %1-2’nin altında gerçekleştiğini söyleyebiliriz.
PNL sonrası yapılan insüzyondan devamlı idrar gelmesi fistül oluşumu olarak adlandırılır. Literatürde bu oran %2,5 oranında verilse de bizim pratik uygulamamızda bu belirtilen orandan daha da düşük olarak ortaya çıkmaktadır.

PNL’ye alternatifler
ESWL
ESWL 1980’li yıllarda geliştirilmiş non-invaziv bir böbrek taşı tedavisi yöntemidir. PNL’ye en önemli alternatif olarak görülebilir. 2 cm’den ufak taşlarda ilk seçenek olarak tercih edilir. 2 cm’den büyük taşlarda ise ESWL hem çok seans gerektirmekte hem de kırılan parçaları hastanın kendisinin dökmesi gerektiğinden böbreğin tamamen temizlenmesi çok uzun süre alabilmektedir. Sistin taşında ESWL fayda vermemektedir. 3cm’den büyük oksalat taşlarında başarı oranı çok çok düşüktür. Yine küçük ve hasarlı böbreklerde ya da anatomik anormalikler olan böbreklerde ESWL uygulaması daha başarısızdır. Ayrıca bu böbreklerde optik bir sistemle böbreğin içerisinin görüntülenmesi daha avantajlı olabilmektedir.
Flexible Üreterorenoskopi (RIRS – Retrograd IntraRenal Surgery)
Bu yöntemde ince uzun esneme ve bükülme özelliğine sahip fleksibl üreterorenoskop kullanılır. Mesane ve üreter yoluyla girilerek böbrekteki taşların temizlenmesi amaçlanır. Çalışılan aletlerin kalınlığı çok az olduğundan ve aletler daha güç kontrol edilen özellikte olduğundan başarı oranları PNL’ye oranla daha düşüktür. İşlem süresi çok daha uzun geride taş bırakma olasılığı PNL’den daha fazladır. Avantajı doğal anatomik yolların kullanılmasıdır. Sırtta ve böbrekte başkaca bir kesi yapmadan böbreğe ulaşıldığından, Flexible URS kliniğimizde 2 cm’den küçük taşlar için tercih edilmektedir. (Bknz:Böbrek taşları için üreterorenoskop taş tedavisi, RIRS)
Konservatif yaklaşımlar
1. Böbrek taşına operatif bir girişim düşünülmediği zaman aşağıdaki konservatif yaklaşımlar uygulanabilir.
2. Bekle ve gör yöntemi (watchfull waiting – yakın takip): Bu yöntemde böbrek taşı sık aralıklarla radyolojik yöntemlerle ve laboratuvar tetkikleriyle incelenerek büyüme olup olmadığı ve komplikasyon meydana gelip gelmediği kontrol edilerek operasyondan geri durmaya çalışılabilir.
3. Hidrasyon: Hastanın sıvı alımı arttırılarak (günde 8 bardağın üzerinde sıvı, 8 bardağın en az yarısı su olmalıdır) idrarının asit özelliği azaltılmaya ve böbrek taşı izlenmeye çalışılabilir.
4. Diyette modifikasyonlar: Oluşan taşın tipine bağlı olarak hastaların bazıları daha az hayvansal protein yiyerek oksalat içeriği yüksek olan sebzelerden kaçınılarak, sofra tuzu kullanımını keserek ve C vitamini alımını azaltarak taşın büyümesini durdurabilirler.
5. İlaçlar: Özellikle ürik asit üreten hastalarda allopurinol isimli ilaç ürik asit oluşumunu azaltır. Kalsiyum oksalat içerikli taşlara tiyazid diüretikleri kullanılabiri. Enfeksiyon taşlarına da antibiyotik tedavileri fayda gösterebilmektedir.

Açık cerrahi
Ürolitiyazis tedavisi için en invaziv yöntem açık cerrahidir. Günümüzde çok büyük böbrek taşları ve 2’den fazla PNL seansı gerektiren taşlar dışında hemen hemen hiç uygulanmamaktadır. Bizim klinik serimizde son 100 taş vakamız içerisinde açık taş operasyonu yoktur. Açık ameliyatın ameliyat sırasında ve sonrasında hasta konforu ve yara iyileşmesi üzerinde olumsuz etkileri mevcuttur. Hastanede kalış süreleri uzun, hastanın normal hayata dönüş süreleri uzun olduğundan açık operasyon mümkünse tercih edilmemelidir.

Laparoskopik böbrek taşı tedavisi
Böbrekteki ya da üreterdeki taşlar laparoskopik olarak da çıkartılabilirler. Laparoskopik taş tedavisi açık cerrahiden sonra en az uygulanan taş tedavi yöntemidir. Endoskopik yollarla böbrek ya da üreter içerisine girilme suretiyle ulaşılması güç olacağı düşünülen taşlarda tercih edilebilir. Tüm laparoskopik operasyonlarda olduğu gibi kısa iyileşme süresini ve normal hayata kısa zamanda dönüş avantajlarına sahiptir.
Böbrek taşları hakkında bilinmesi gerekenler
• Her yıl her 100 erişkinden 1’i böbrek taşı nedeniyle acil servise başvurur.
• Her 100 otopsiden 1’inde böbrek taşı tespit edilir.
• Her 100 kişiden 10’u hayat boyu 1 kez taş hastalığına yakalanır.
• Dünya’da böbrek taşı görülme oranı 1980’li yıllardan sonra artış göstermiştir.
• Erkeklerde kadınlara göre eskiden 4 kat fazla görülürken bu oran gelişme göstermiş ve şuanda 3 kat fazla görülmeye başlamıştır.
• Erkeklerde taş görülme sıklığı kadınlardan 3 kat fazla olmasına rağmen kadınlarda enfeksiyon taşı görülme sıklığı erkeklerden fazladır.
• Yaş grupları olarak bakıldığında hastaların çoğunluğu 20-40 yaşları arasındaki erişkinlerdir.
• Çocuklarda hastalık daha nadirdir.
• 1 kez taş üreten bir insanın hayat boyu bir kez daha taş üretme ihtimali %50’dir.
• En sık olarak beyaz ırkta ve ılıman iklim bölgesinde görülür.
• Türkiye taş hastalığı riski yüksek iklim kuşağındadır.

7.BÖBREK TAŞLARI HAKKINDA BİLİNMESİ GEREKENLER

• Her yıl her 100 erişkinden 1’i böbrek taşı nedeniyle acil servise başvurur.
• Her 100 otopsiden 1’inde böbrek taşı tespit edilir.
• Her 100 kişiden 10’u hayat boyu 1 kez taş hastalığına yakalanır.
• Dünya’da böbrek taşı görülme oranı 1980’li yıllardan sonra artış göstermiştir.
• Erkeklerde kadınlara göre eskiden 4 kat fazla görülürken bu oran gelişme göstermiş ve şuanda 3 kat fazla görülmeye başlamıştır.
• Erkeklerde taş görülme sıklığı kadınlardan 3 kat fazla olmasına rağmen kadınlarda enfeksiyon taşı görülme sıklığı erkeklerden fazladır.
• Yaş grupları olarak bakıldığında hastaların çoğunluğu 20-40 yaşları arasındaki erişkinlerdir.
• Çocuklarda hastalık daha nadirdir.
• 1 kez taş üreten bir insanın hayat boyu bir kez daha taş üretme ihtimali %50’dir.
• En sık olarak beyaz ırkta ve ılıman iklim bölgesinde görülür.
• Türkiye taş hastalığı riski yüksek iklim kuşağındadır.