TESTİS KANSERİ HAKKINDA BİLİNMESİ GEREKENLER
Testisler erkekte sperm ve erkeklik hormonu testosteron salgılayan hayati organlardır.
Testis kanseri çok nadir ve yüzbinde 4-7 oranında görülmekle beraber, 15-35 yaş aralığındaki erkeklerde en sık görülen solid organ tümörü ve dolayısıyla tıbbi ve sosyal olarak önemli etkileri olan bir hastalık olarak bilinir.
Testisin germ hücreli tümörleri seminom ve seminom olmayan(nonseminom) germ hücreli tümörler olarak sınıflandırılırlar. Seminomlar radyoterapiye son derece duyarlıdırlar. Nonseminomat germ hücreli tümörler (NSGCT) ise özellikle platinum içeren kemoterapi kombinasyonlarına çok iyi yanıt verir. Son yıllarda ileri görüntüleme yöntemleri ve tümör belirteçlerinin birlikte kullanılması, cerrahi tekniklerdeki değişiklikler ve çoklu ilaç kemoterapi protokollerinin kullanılması ile genel sağ kalım oranları artmaktadır. 1950’li yıllarda mortalite oranları %50’ye yakın iken günümüzde bu oran %10’un altına düşmüştür.
Sebebi tam olarak bilinmemekle beraber çocukluk çağında inmemiş(utangaç) testis ve kabakulak orşiti hastalığı geçirenlerde 5-15 kat risk artışı olduğu bilinmekte. ERKEN TEŞHİS VE DOĞRU TEDAVİ ile Tüm kanser türleri içinde tedavisi en başarılı olan kanser türlerinden olduğunu söylemeliyim. Kişinin algısı ve yaşamına etkileri açısından testis kanseri kadınlardaki meme kanserine benzer bir süreç içerir.
Erkekteki testis kanseri kadındaki meme kanserine benzer!
Erkeklerde görülen testis kanseri bir çok açıdan kadınlardaki meme kanserine benzer. Şimdi içinizden ne alaka? Dediğinizi duyar gibiyim. Belki organlar farklı olabilir fakat her iki kanserde de kişinin cinsel kimliğinin önemli bir parçası olan ve dışardan görülebilen bir organın hastalığı sözkonusu olmakta. Kadınlarda meme cinsel kimliği temsil eden bir organdır, hatta kullandığı kıyafetleri bile etkiler. Meme kanserine yakalanan bir kadın memesi alındığı zaman kadınlığı ile ilgili bir eksiklik hissedebilir. Protez takılsa bile bu durum geçerlidir. Bunun yanında meme kanseri olan kişinin memesi alındıktan sonra eşi veya sevgilisinin kadınlık algısı da değişebilir.
Bunları birçok hastamızda gözlemlemekteyim. Benzer bir durumu testis kanseri nedeniyle testisi alınan kişide bir cinsel eksiklik olarak sıklıkla görülür. Hatta hasta erkeğin eşlerinde veya sevgililerinde de benzer bir endişe durumu vardır. Aslında hem meme kanserinde hem de testis kanserinde sırası ile kadınlık ve erkeklik fonksiyonlarında çoğunlukla hiçbir kayıp olmaz. Hatta ameliyat ile çıkarttığımız organların yerine protezler koyarız ve dışarıdan anlaşılmayacak bir görünüm de sağlarız. Tüm bunlara rağmen hastanın ve birinci derece yakınlarının cinsel kimlik ve ilgili endişeleri devam edebilir. Bu nedenle, bir hekim olarak ben yıllardır testis tümörü hastalarımda sadece hastalığı tedavi etmekle yetinmem. Kişinin ve tüm ailesinin endişelerini ve korkularını da anlayıp tedavi etmek gerektiğini bilirim.
Testis kanseri belirtileri nedir? Nasıl anlaşılır?
Testis kanserinin en sık görülen belirtisi, testiste şişlik olmasıdır. Tabii diğer bölümlerde daha önce anlattığım gibi her şişlik kanser değildir! Testis kanserinin sebep olduğu şişlik veya kitle genellikle ağrılı değildir, nadiren ağrı eşlik edebilir. Bu nedenle aynı kadınlardaki meme kanserinde önerildiği gibi düzenli aralıklar ile kendi kendine muayene özellikle duşta yapılmalı, değişik bir şişlik veya kitle ele geliyorsa acilen uzman bir hekime başvurulmalıdır.
Testis kanserinin şişlik dışında belirtisi olur mu? Diğer belirtiler nelerdir?
İleri aşamalarda testis kanseri hücreleri karındaki lenf bezlerine yayılabilir. Bu durum nadiren sırt ve karın ağrısına neden olabilir. Testis kanseri vücuttaki diğer organlara da yayılabilir. Akciğerlere yayıldığında öksürük ve nefes darlığına neden olabilir. Testis kanserinin akciğerler haricindeki diğer organlara yayılması çok yaygın değildir.
Testiste bir kitle ile banabir hasta başvurduğunda muayene ile yüksek ihtimal ile kanser olup olmadığını o anda söyleyebilirim. Bir doktor için muayenede deneyim ve testis tümörü ile ne kadar hasta takip ettiği önemlidir. Zira deneyim ile doğru teşhis koyma oranı artar. Muayenede kanser şüphesi olan kişilerde, Testis Doppler ultrasonografi ve kan tahlilleri(afp, bhcg vs) ile teşhis net olarak konulabilir. Biyopsiye çoğunlukla gerek duyulmaz ve kanser düşünülen hastalarda hastalık olan taraftaki testis maalesef çoğunlukla çıkarılır.
Üzgünüm, maalesef testisinizi almamız lazım…
Testis kanseri şüphesi ile gelen hastada muayene, kan ve ultrason ve MR filmleri ile kesin teşhisten sonra kanserli testis ameliyat ile tamamen çıkarılır. Hasta isterse, kozmetik amaçla bir protez testis yerleştirilebilir. Son yıllarda sadece kitle alınıp testisin bir kısmının korunması yöntemi incelenmek ile beraber henüz bilimsel sonuçlar testis koruyucu cerrahi için yeterli değildir. Bu bilgiler eşliğinde testis biyopsisinin de rutinde kullandığımız bir yöntem olmadığını söylemeliyim.
Teşhis
Sert testis kitleleri aksi ispat edilene kadar testis tümörü olarak tedavi edilir. G Hastaların %5-25’inde başlangıçta yanlış tanı konulup enfeksiyon-epididimit olarak tedavi edilebilmektedir.
Tanıda temel görüntüleme yöntemi olarak kullanılan transskrotal ultrasonografi testisteki kitlenin varlığını gösterebilmekte ve diğer selim hastalıklardan (hidrosel ve epididimit) ayırt edebilmektedir ve aynı anda diğer testis de incelenebilmektedir.
İnguinal (radikal) orşiektomi: Kitlenin en iyi şekilde çıkarılması, spermatik kordun internal kanala yakın yerden testisin tümünün çıkarılmasıyla olmaktadır. Nadir vakalarda frozen biopsi gerekebilmektedir. İ
Tümör Belirleyicileri
β-hCG (human koryonik gonadotropin): Normal yetişkin erkeklerde seviyesi çok düşüktür. Bazı germ hücreli tümörlerdeki syncytiotrophpblastic dokular bu maddeyi üretirler. Bu nedenle koryokarsinomların tümünde, embriyonal hücreli karsinomlarda %40-60 ve pure seminomlarda %7 oranında tespit edilebilmektedir. Seminomlarda nadiren normalin 2 katının üzerine çıkmaktadırlar.
AFP (alpha fetoprotein): Bir onkofetal protein olup testis ve KC tümörlerinde tespit edilirler. Yarı ömrü 5-7 gündür. Embriyonel karsinom, teratom, teratokarsinom, yolk sak tümörlerde yükselir. Pure seminomlarda ve koryokarsinomlarda yükselmezler.
LDH (Laktat dehidrogenaz): LDH normalde 5 izoenzimi olan hücresel bir enzimdir. Kas dokusunda, karaciğerde, böbrek ve beyinde bulunur. Testis tümörü için spesifik değildir ancak tümörün büyüklüğü hakkında fikir verebilmektedir. İleri evre seminomların ve tümör belirleyicileri yükselmeyen persistan nonseminomların takibinde rolü olabileceği düşünülmektedir.
Sonuç olarak; tüm evreler göz önüne alındığında, nonseminomatöz tümörlerin %90’ında tümör belirleyicilerin biri veya ikisi yükselmektedir. %50-70 hastada AFP, %40-60 hastada ise ß-hCG yükselmektedir. Evre 1 deki hastaların üçte ikisinde bunlardan biri veya ikisi yükselmektedir. Tedavi sonrası tümör belirleyicilerinin seviyesi yarılanma ömürlerine göre düşüş gösterirler. Seviyenin yüksek kalması veya düşmedeki yavaşlık rezidüel hastalığı düşündürmelidir. Seviyenin normale düşmesi hastalığın tedavisinde kür sağlandığı anlamına gelmemektedir.
Tek testis ile normal bir hayat sürebilir miyim doktor? Erkeklik fonksiyonlarım etkilenir mi? Cinsel hayatım bozulur mu? Çocuk yapabilir miyim?
Hastalar aksini düşünse de testisi alınan hastaların çoğunun kalan diğer testisleri hayati fonksiyonlar için yeterli olacaktır. Bu durumu muayenehanemde hastalarıma şöyle anlatırım:
İnsan vücüdunda bazı organlar yedekli yaratılmıştır. Arabanın stepne-yedek lastiğinin olması gibi. Tabii stepnesiz araba kullanacaksanız kalan lastiklere iyi bakmanız lazım! Mesela böbrekler böyledir. Bir böbrek taş, tümör vb hastalıklardan dolayı iflas eder veya alınması gerekirse diğer böbrek hemen görevi üstlenir ve diyalize girmeden tamamen normal(iki böbrekli diğer insanlar gibi) bir hayat yaşayabilirsiniz. Testis için de benzer bir durum söz konusudur. Tek testisi olan kişilerde erkeklik hormonu testosteron değerleri çoğunlukla normal bulunur yani tek testis hormon seviyelerini çoğunlukla normal tutabilir. Sperm üretiminde geçici bir azalma yaşarlarsa da diğer kalan bez, yeterli miktarlarda testosteron üretecektir. Bununla birlikte ameliyat öncesi veya hemen sonrasında sperm analizi ve hormon düzeylerine bakılıp durum tespiti yapmak uygun olacaktır. Erkeklik fonksiyonları açısından tek testis ile iki testis arasında çok da fark yoktur.
Bunun yanında testis kanseri olup ameliyat olmuş kişilerde tek testisin ürettiği sperm sayıları ancak %40-65 hastada yeterli olur. Bu sperm azalmasının tam sebebi bilinmemekle beraber tümörün salgıladığı bazı maddeler ve doğuştan gelen yapısal problemler sorumlu tutulmuştur. Sorunlu hastalar için sperm dondurarak saklama yöntemi ve tüp bebek yöntemleri kullanırız.
Ameliyat sonrası neler olacak doktor?
Çıkarılan testis patolojik incelemeden sonra tiplerine göre ek tedavi gerekip gerekmediğine karar verilir. En yaygın tipi seminomdur. Bütün diğer hücre tipleri ise seminom dışı tümörler olarak adlandırılırlar. Bu tür tümörlerin tedavisinde hiçbir sey yapmadan izlemek ameliyat veya kemoterapi seçenekleri vardır. Tedavinin belirlenmesi kanserin hücre tipine ve yayılmanın miktarına bağlıdır.
Yayılım miktarını anlamak için göğüs röntgeni, MR, tomografi, PET gibi görüntüleme yöntemleri ve ayrıca evre tespiti için de kandaki tümör belirteçlerine bakılır. Evrelerine göre ve tümör tipine göre izlem, kemoterapi ve karın ve akciğerdeki tümörlerin ameliyat ile çıkarılması seçenekleri uygulanabilir.
Karın bölgesinde testis kanserinini yayılmasına bağlı kanserli lenf bezelerim var ve ameliyat ile çıkarılması gerekiyormuş doktor! Bütün karnımı kesmeden ameliyatı küçük deliklerden yapma şansınız var mı?
Testis kanserli hastaların bir kısmında 2.evre ve sonrası karın arka bölgesinde şah damarların yanında kanserli lenf bezeleri olabilir. Bunlar öncelikle kemoterapi ile küçültülür. Kaybolmazsa ameliyat ile çıkarılması gerekir. Ben kendi adıma yüzlerce hastaya bu tür ameliyatlardan yapmışımdır. Bu ameliyat zor ve büyük bir ameliyattır. Bir de tüm karnı yukarıdan aşağıya kadar kesmemizi gerektirir. Hasta kanserden kurtulsa bile kocaman bir ameliyat izi ile psikolojik bir mücadele içine girer. Son 10 yılda kapalı yöntemler ve özellikle robotik cerrahinin gelişmesi ile bu büyük ameliyatları çok küçük deliklerden kamera ve aletler ile yapabiliyorum. Bu teknik neredeyse görünür hiçbir ameliyat izi bırakmıyor. Böylece hasta kanseri yenmenin zevkini ve zaferini her gün aynada karın bölgesini ameliyat olmamış gibi görebiliyor. Bu da iyileşme sürecini psikolojik olarak kolaylaştırıyor.
Karın bölgesindeki lenf bezleri almak için ameliyat yapılması gereken hastalarda, meni boşalma fonksiyonunda da bozulma olabilir. Günümüzde sinirlerin korunmasıyla birlikte yapılan tekniklerle, özellikle ROBOTİK CERRAHİ ile, sorunun yaygınlığı azalmıştır.
Ayrıca, boşalma sorunlarını tersine çevirecek etkisi olan ilaçlar da kullanılabilmektedir.
Hastaların hemen hepsinde, ameliyattan sonra normal sertleşme elde edilebilmektedir.
Diğer taraftan, ameliyat sonrası boşalmada bozulma olabileceği ve kemoterapinin de sperm sayımını (genellikle geçici olarak) düşürebileceğinden, hastalar tedavilerin öncesinde, spermlerini dondurma yöntemini tercih edebilirler. Bir hastada testis tümörü tespit edildiğinde, ÖMÜR BOYU periyodik film, tomografi çekimi ve kan tahlili testine tabi tutulabileceğini bilmelidir.
Tedavi (Orşiektomi Sonrası)
Seminom: Seminomların çoğunluğu lokaldir ve radyoterapiye çok duyarlıdırlar. Evre 1 seminomlu hastalarda radikal orşiektomi sonrası retroperitoneal radyoterapi (2500-3000 cGy) önerilmektedir. Düşük evreli hastalarda kür oranı % 99’a ulaşmaktadır. Seminom ayrıca platinum içeren kemoterapi kombinasyonlarına da duyarlıdır ve radyoterapi sonrası kurtarma tedavisi olarak kemoterapi uygulanmalıdır. Daha ileri evrelerde ve AFP yükselmesine neden olan büyük kitlelerde öncelikle kemoterapi uygulanmalıdır. Sıklıkla kemoterapi sonrası kitleler fibrozise uğrar. Ancak halen rezidüel kitle varsa cerrahi tedavi yapılmalıdır. Halen günümüzde seminomların tümüne 3 kür BEP veya 4 kür sisplatin + etoposid verilmektedir.
Nonseminomatöz germ hücreli tümör: Evre 1 hastalığı olanlarda standart ve en iyi tedavi RPLND ’dur. Erken evre hastalıkta hastaların %75’i yalnızca orşiektomi ile iyileşir. RPLND transabdominal veya torakoabdominal yaklaşımla olabilmektedir. Bu şekilde tedavi edilen hastaların sadece %10’unda nüks görülmektedir ve bunların tamama yakını takibi ve tedavisi kolay olan akciğerdedir. Bu yaklaşımla kür oranı %99 dur. Orşiektomi sonrası başka bir tedavi yapılmaksızın yoğun takip edilen hastalarda 4 yıl içinde nüks oranı %30 dur (akciğer ve retroperiton). RPLND’nin uzun dönemdeki major komplikasyonu sempatik sinir liflerinin zedelenmesine bağlı olarak ejakülasyon problemleri ve infertilitedir. Geliştirilen cerrahi tekniklerle morbidite oranının minimuma indirilmesine çalışılmaktadır. Yüksek evreli büyük retroperitoneal kitlesi olan hastalarda platinum içeren kemoterapi kombinasyonları bu tümörlerin tedavisinde çığır açmıştır. Kullanılan tedavi protokolleri sisplatin + vinkristin + bleomisin (PVB) veya vinblastin + siklofosfamid + daktinomisin + bleomisin + sisplatin (VAB-6) şeklindedir. Kemoterapi sonrası rezidüel kitleye yönelik cerrahi yapılmalıdır.
İzlem
Hastaların tümü düzenli takip altında tutulmalıdır. Hastalar olası lenf nodu metastazları ve nüks intraabdominal kitle nedeniyle dikkatli fizik muayeneye tabi tutulmalıdırlar. Laboratuar araştırmaları içinde tam kan sayımı ve tümör marker düzeylerine (AFP, βHCG, LDH) bakılmalıdır. Akciğer metastazına yönelik akciğer radyogramı çekilmeli ve daha seyrek olarak da abdominal BT ile batın içi nüks araştırılmalıdır.
Tüm tedaviler sonrası kanserden kurtulma oranının %90 üstünde olduğunu belirtmem gerekiyor. Tabii ki ERKEN TEŞHİS ÇOK ÖNEMLİDİR ve erken evrede yakalanan kanser başarı etkinliğini %99a kadar çıkarmaktadır.
KAYNAK:1. www.uroonkoloji.org