Хотя опухоли яичка встречаются редко, они являются наиболее распространенной злокачественной опухолью у мужчин в возрасте 15-35 лет. Он охватывает 1-2% всех злокачественных опухолей у мужчин. Общая частота опухолей яичек составляет 2-3 на 100 000, но она имеет тенденцию к увеличению, хотя и медленно. Частота опухолей яичек у мужчин в течение жизни составляет 0,2%. 90-95% опухолей происходят из зародышевой ткани. Опухоли зародышевых клеток яичка чистые семиномные и несеминоматозные относят к герминогенным опухолям. Семиномы чрезвычайно чувствительны к лучевой терапии. несеминоматозный Опухоли зародышевых клеток (NSGCT) особенно хорошо реагируют на комбинации химиотерапии, содержащие платину . В последние годы общая выживаемость увеличилась благодаря совместному использованию передовых методов визуализации и онкомаркеров, изменениям в хирургических методах и использованию протоколов полихимиотерапии. Если в 1950-х годах уровень смертности был близок к 50%, то сегодня этот показатель упал ниже 10%.
Этиология
Хотя определенная причина опухолей яичка неизвестна, известно, что в этиологии опухолей зародышевых клеток важны как врожденные , так и приобретенные факторы. Среди этих факторов наиболее тесную связь демонстрирует крипторхизм (неопущение яичка) . 7-10 % больных с опухолями яичка имеют в анамнезе крипторхизм . С другой стороны, у людей с крипторхизмом риск развития опухолей яичек в 5-15 раз выше. Односторонний вид у пациентов с крипторхизмом и опухолью яичка 5–15 % опухоли можно увидеть в контралатеральном яичке. У этих пациентов часто встречается семинома . Риск малигнизации самый высокий в брюшной полости яичка (1/20) и самый низкий (1/80) в паховом яичке. Опущение неопустившегося яичка в мошонку ( орхипексия ) облегчает осмотр и идентификацию опухоли, но не изменяет возможности малигнизации.
Использование диэтилстилбестрола или эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов во время беременности снижает относительную частоту опухолей яичек у плода . Он увеличивается на 2,8%-5,3 %. Считается, что приобретенные факторы, такие как атрофия яичка или травма , связанная с неспецифической инфекцией или паротитной инфекцией, вызывают злокачественную трансформацию, вызывая локальный гормональный дисбаланс .
Эпидемиология
Заболеваемость опухолью яичка варьируется в зависимости от расы, страны и социально-экономического уровня. Чаще всего встречается в скандинавских странах, реже всего в Африке и Азии. Это наиболее распространенная солидная опухоль в возрасте от 20 до 40 лет. Они также составляют небольшой пик после 60 лет и младше 10 лет. Наиболее распространен гистологический тип семиномы в возрасте от 35 до 39 лет. эмбриональный Карцинома и тератокарцинома распространены в возрасте 25–35 лет, а хориокарцинома — в возрасте 20–30 лет. Опухоль желточного мешка и чистая доброкачественная Хотя тератомы распространены в раннем детстве, эти два гистологических типа наблюдаются в сочетании с другими гистологическими типами в более позднем возрасте. злокачественный яичко Лимфомы чаще появляются после 50 лет. Правое яичко, высокий крипторхизм Это наблюдается немного чаще, чем слева, параллельно его частоте .
Первичные опухоли яичка составляют примерно 2-3% двусторонних, и они могут возникать одновременно или в разные периоды времени. Приблизительно 50% этих опухолей имеют в анамнезе одно- или двустороннее неопущение яичка. Наиболее распространены двусторонние опухоли яичка; Герминогенная опухоль – семинома. Однако чаще двусторонняя опухоль является злокачественной. Лимфома зародышевых клеток у взрослых следует считать злокачественными и надо лечить. Спонтанная регрессия при этом заболевании очень редка, и большинство смертей, связанных с заболеванием, происходит в течение 3 лет после постановки диагноза.
Клинические признаки и симптомы
Обращаются в лечебное учреждение с увеличенными узлами или гонадами. Выявляется случайно больным или его половым партнером . Как правило, масса твердая и не нежная.
Можно легко отличить от придатка яичка. У 30-40% пациентов может наблюдаться легкое покалывание или ощущение тяжести в нижней части живота , анальной области или мошонке . У 10% пациентов возникает острая боль из-за внутритестикулярного кровотечения или эпидидимита , связанного с опухолью . Из-за метастатического заболевания, 10% массы шеи пациента (метастазы в надключичные лимфатические узлы), проблемы с дыханием, такие как одышка, анорексия и тошнота-рвота из-за метастазов в желудочно-кишечный тракт, боли в костях, признаки центральной и периферической нервной системы и даже односторонние из-за подвздошной или венозной обструкция полой вены или может проявляться двусторонним отеком нижних конечностей. Осмотр брюшной полости следует проводить осторожно, чтобы не пропустить забрюшинное заболевание. Следует иметь в виду, что гинекомастия может присутствовать и в других герминогенных опухолях, особенно в опухолях из клеток Лейдига и клеток Сертоли.
Диагноз
Твердые плотные интратестикулярные образования следует рассматривать как опухоли яичек, пока не будет доказано обратное. Поскольку в большей степени поражается молодое население, это следует учитывать при дифференциальной диагностике. У 5-25% пациентов его можно первоначально неправильно диагностировать и лечить как эпидидимит.
Трансмошоночное УЗИ, которое используется в качестве основного метода визуализации в диагностике, может показать наличие интрапаренхиматозного образования в яичке и отличить его от других доброкачественных процессов ( гидроцеле и эпидидимит ), при этом одновременно можно исследовать и другое яичко.
Паховая (радикальная) орхиэктомия : наилучшее удаление первичного очага достигается путем пережатия семенного канатика близко к внутреннему кольцу и удаления всего яичка. Разведка и заморозка в редких случаях может потребоваться биопсия . паховый Следует избегать мошоночного доступа из-за контаминации лимфатических сосудов . После постановки диагноза следует провести стандартную рентгенографию АС и забрюшинную КТ с учетом возможных зон метастазирования.
Онкомаркеры
β – ХГЧ ( человеческий хорионический гонадотропин ): его уровень очень низок у нормальных взрослых мужчин. Это вещество продуцируют синцитиотрофобластические ткани в некоторых герминогенных опухолях . Следовательно , во всех хориокарциномах 40-60% в эмбрионально – клеточных карциномах и чистых Его можно обнаружить в 7% семином . Они редко превышают норму в 2 раза при семиномах.
АФП ( альфа фетопротеин ): онкофетальный белок, обнаруживаемый в опухолях яичек и печени. Период его полувыведения составляет 5-7 дней. эмбриональный Он повышен при карциноме , тератоме , тератокарциноме , опухолях желточного мешка. Пюре Они не повышены при семиномах и хориокарциномах .
ЛДГ ( лактат дегидрогеназа ): ЛДГ представляет собой клеточный фермент, который в норме имеет 5 изоферментов . Он содержится в мышечной ткани, печени, почках и головном мозге. Он не специфичен для опухоли яичка, но может дать представление о размере опухоли. Стойкое отсутствие прогрессирующих семином и опухолевых маркеров Считается, что это может играть роль в последующем наблюдении за несеминомами .
В заключение, учитывая все стадии, один или оба онкомаркера повышены в 90% несеминоматозных опухолей. Уровень АФП повышен у 50-70% пациентов, а уровень ß- ХГЧ повышен у 40-60% пациентов. Один или два из них повышены у двух третей пациентов на стадии 1 . После лечения уровень онкомаркеров снижается в соответствии с периодом их полураспада. Высокий уровень или медленное падение должны свидетельствовать об остаточной болезни. Снижение уровня до нормы не означает, что при лечении заболевания достигнуто излечение.
Лечение ( после орхиэктомии )
Семином : Большинство семином являются локальными и очень чувствительными к лучевой терапии. Пациентам с семиномой 1 стадии рекомендуется наблюдение после радикальной орхиэктомии . У пациентов с низкой стадией степень излечения достигает 99% . Семинома также чувствительна к комбинациям химиотерапии, содержащей платину , и химиотерапию следует назначать в качестве терапии спасения после лучевой терапии. На более поздних стадиях и при больших образованиях, вызывающих повышение уровня АФП, в первую очередь следует назначать химиотерапию. Часто массы подвергаются фиброзу после химиотерапии.
Несеминоматозный Опухоль зародышевых клеток: альтернативами лечения для пациентов с 1 стадией заболевания являются последующее наблюдение, химиотерапия или RPLND. На ранней стадии заболевания 75% пациентов выздоравливают только после орхиэктомии . Основными долгосрочными осложнениями RPLND являются проблемы с эякуляцией и бесплодие из-за повреждения симпатических нервных волокон . С помощью разработанных хирургических методов стараются свести к минимуму уровень заболеваемости . Комбинации платиносодержащей химиотерапии у пациентов с большими объемными образованиями забрюшинного пространства высокой степени злокачественности произвели революцию в лечении этих опухолей. Операция должна быть выполнена по остаточной массе после химиотерапии .
Мониторинг
Все пациенты должны находиться под регулярным наблюдением. Пациенты с возможными метастазами в лимфатические узлы и рецидивами Они должны быть подвергнуты тщательному физикальному обследованию из-за интраабдоминального новообразования . Общий анализ крови и уровни онкомаркеров (АФП, βХГЧ, ЛДГ) должны быть проверены в лабораторных исследованиях. Рентгенограмма грудной клетки должна быть сделана для выявления метастазов в легких и, реже, интраабдоминальный рецидив следует исследовать с помощью КТ брюшной полости .
РОБОТИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЯ ОПУХОЛИ ЯИЧКА
Использование роботизированной системы da-Vinci позволило лапароскопической хирургии имитировать открытый двусторонний доступ без изменения положения пациента. Робот также позволяет выполнять более простые и сложные диссекции , что может позволить дальнейшую резекцию образований после химиотерапии и более полную диссекцию позади магистральных сосудов .
роботизированной RPLND в положении лежа позволяет хирургам лучше имитировать открытые техники и выполнять полное двустороннее рассечение .
Первоначально во время роботизированной RPLND пациенты должны быть латерализованы , чтобы облегчить диссекцию модифицированного шаблона .Помещается в лежачее положение. Этот подход позволяет выполнять модифицированную диссекцию на основе шаблона, как было опубликовано ранее , и достаточен для ранней стадии заболевания, но для полной двусторонней диссекции. может потребоваться изменение положения при попытке диссекции .
Роботизированная система ( Davinci Использование xi ) позволяет проводить более широкое рассечение . Этот метод особенно важен для постхимиотерапии . забрюшинный полезно при выполнении рассечения . Хотя частота осложнений между открытой и R-RPLND сопоставима, частота хилозного асцита, как сообщается, составляет <1% по сравнению с примерно 4% в сериях L-RPLND и R-RPLND соответственно. левая почка Тщательное использование хирургических зажимов вокруг вен и лимфатических протоков может минимизировать риск хилезного асцита. Антероградный Потеря эякуляции является еще одним часто упоминаемым осложнением, связанным с RPLND. В R -RPLND 100% пациентов могут поддерживать эякуляторную функцию, по крайней мере, в первичной установке с модифицированными шаблонами.
Источник: 1. Werntz, et al. Indications, evolving technique, and early outcomes with robotic retroperitoneal lymph node dissection, Current Opinion in Urology: September 2018-Issue 5 – p
Җавап калдыру