Böbrek Tümörü/Kisti/Kitleleri

Böbrek tümörü tedavisi nasıl olmalı?

Erken teşhis hayat kurtarır

Son yıllarda ultrason, tomografi ve MR gibi görüntüleme yöntemlerinin artması ile erken yakalanan böbrek tümörleri sayısı artmıştır. Böbrek tümörü erken yakalandığı zaman tedavisi çok başarılı olan fakat metastaz(yayılma) olduğu zaman çok kötü seyreden bir hastalıktır. Bu nedenle 40 yaşını geçmiş kişilerde rutin kontrollerin(ultrason) yaptırılması önemlidir.

Böbrek tümörü tedavisinde alternatifler:

  1. Ameliyat: Radikal nefrektomi(böbreğin tümden çıkarılması)

Böbrek koruyucu cerrahi(sadece tümörün çıkarılması)

  1. Fokal tedaviler: Kryoterapi, HIFU vb
  2. İzlem

Erken evre böbrek tümör-ünde en başarılı ve altın standart diyebileceğimiz tedaviler cerrahi yöntemlerdir. Eskiden Radikal nefrektomi standart iken, son yıllardaki gelişmeler ışığında özellikle daha küçük ve uygun konumlu(böbreğin dışına doğru büyüyen) tümörlerde böbrek koruyucu yöntemler standart olmuştur. Bu cerrahiler deneyimli merkezlerde kapalı yöntemlerle ( laparoskopik veya robotik) başarı ile uygulanmaktadır. Böylece açık cerrahinin ağrı, uzun hastanede kalış süresi ve büyük ameliyat izi gibi dezavantajlarını da ortadan kaldırmaktadırlar.

Fokal tedaviler ise son yıllarda teknolojik gelişmeler eşliğinde uygun hastalarda kullanılabilir. Bu konuda deneyimli merkezlere başvurulabilir.

Özellikle çok yaşlı ve anestezi(narkoz) alması uygun olmayan <3cm’den küçük tümörlü hastalarda izlem bir alternatif olarak göze çarpmaktadır

 

Böbrek kitleleri nedir nasıl tedavi edilir?

Böbrek kitlelerinde ne zaman, hangi müdahaleler  yapılmalı?

öbrek kistleri genellikle yaşam boyunca bir sorun yaratmazken, böbreklerde görülen diğer bir farklı yapı olan kitlelerin ise ihmal edilmemesi gerekiyor. Fakat, hastada 4. derece kist ya da tümör riski olan bir kitle var ise, daha ileri tetkik yöntemlerinin yapılması ve tedavisine karar verilmesi gerekiyor. Cerrahi kararı verildiğinde bu tür operasyonlar artık laparoskopik ya da robotik olarak yapılabiliyor. Çok küçük kitlelerde (3 cm altı) ise tümör şüphesi varsa dahi, bazı durumlarda alınmayıp izlem yoluna gidilebiliyor.  3 santimden küçük böbrek kitleleriyle ilgili olarak son yılların diğer bir tedavi alternatifi de, enerji kaynakları kullanılarak tümörlü hücrelerin yok edilmesi. Mikrodalga, Radyofrekans, Kriyoablasyon yöntemleri ile çeşitli ısı kaynakları kullanılarak tümörlü kitle yok ediliyor. Özellikle karaciğer tümörlerinde son yıllarda uygulanan tedavi, böbrek fonksiyonlarına zarar vermeden böbrek kitleleri için de yapılabiliyor. Bu tedavi özellikle yaşlı, akciğer ya da kalp vb. sorunlar nedeni ile ameliyatı kaldıramayacak olan hastalara uygulanıyor. Daha genç yaşta, ameliyat olmak istemeyen kişilerde de denenebiliyor. Kitlenin ölçümü, boyutu, içeriği ve hastanın genel durumu birleştirilip hangisinin uygulanacağı yönünde hastaya bilgi veriliyor. Bu açıdan böyle bir tedavi alternatifinin olduğunun bilinmesi de önemli.”

Böbrek tümörleri yayılırsa agresifleşiyor

Böbrek tümörlerinin agresif yapısı olabiliyor. Metastaz yaparsa daha agresifleşebiliyor. En sık lenf bezi, akciğer ve kemiklere metastaz yapıyor. Oysa böbrek içinde tanı konup alındığında, nerede ise ömür boyunca sorun olmaktan çıkıyor. Böbreğin dışına çıktıktan sonra agresif yapısı var ancak böbreğin içinde tedavisi bir o kadar kolay diyebiliriz. Bu yüzden böbrek içinde yakalanması çok önemli.

Böbrek kisti nedir? Tedavi edilmeli midir?

Büyüklüklerine göre 1 ile 4 derece arasındaki numaralarla değerlendirilen kistler; ‘içi sıvı dolu baloncuk’ olarak tarif ediliyor. Böbreklerdeki kistler genellikle belirti vermediği için, sıklıkla başka bir tanı amaçlı görüntüleme yöntemi (ultrasonografi, MR, tomografi) kullanılması esnasında ortaya çıkıyor. 50 yaş üzerindeki her 2 kişiden 1’inde görülen kistlere, sigarayla ilintili olarak erkeklerde daha sık rastlanıyor. Kistlerde genetik yatkınlığın da etkisi olduğu düşünülüyor.

% 20 civarında hastada ise taş döküyormuş gibi bir ağrı, idrarda kanama, ateş gibi belirtiler olabiliyor. Böbreğin kendi iç hücrelerinden, yaşla birlikte gelişen normal bir durum olan kistlerde genellikle hiçbir işleme gerek yok. Bu sebeple panik yapmak gereksiz. Ancak nadiren 3. Ve 4. dereceye ilerledikçe kanserleşme riski taşıdığından bu kistlerin takibi gerekiyor. Bu konuda uzmanlaşmış merkezler ve hekimler tarafından yapılacak dikkatli takipler ile böbrek kistleri hastalar için tehdit olmaktan çıkmaktadır.

 

Böbrek Tümörü Tedavisinde Robotik Cerrahi

Prof.Dr.Saadettin Eskiçorapçı
Lokalize böbrek tümörlerinin tedavisinde altın standart cerrahi rezeksiyondur.(1) Son yıllarda 0-4 cm arasındaki tüm kitlelerde ve daha büyük kitlelerde de seçilmiş vakalarda parsiyel nefrektomiye doğru bir yönelim mevcuttur. Bu yönelimin nedeni radikal nefrektomi yapılan hastalarda pre-operatif diğer böbrek fonksiyonları normal olsa bile, kronik böbrek yetmezliğinin daha sık olması ve bu yüzden böbrek fonksiyonlarını mümkün olduğunca koruma isteği ve amacıdır.(2) Son yıllarda radikal ve parsiyel nefrektomide laparoskopik yaklaşım; orta-uzun vadede benzer onkolojik sonuçlar yanında daha düşük morbidite ve daha kısa iyileşme süresi sayesinde popülaritesini arttıran bir yöntem olmuştur. (3-5)  Fakat laparoskopinin teknik açıdan zor olması, parsiyel nefrektomideki uzun iskemi süresi ve kanama kontrol zorluğu nedeniyle sadece tecrübeli ellerde açık cerrahiye benzer sonuçlar verebilmektedir.(6)

Laparoskopik cerrahinin etkinliğini arttırmak ve öğrenme eğrisini kısaltmak için el yardımlı laparoskopi başta olmak üzere birçok teknik geliştirilmiştir. Benzer şekilde bu amaçla ürolojik cerrahide robot kullanımı da son yıllarda ilgi odağı olmuştur. Yakın geçmişte Da Vinci sisteminin (Intuitive Surgical Corporation, Sunnyvale, California, USA) özellikle radikal prostatektomide kullanımı artmaktadır. Böbrek tümöründe de, pahalı bir yöntem olmasına rağmen, olası ergonomik kolaylığı ve laparoskopiye oranla daha kısa öğrenme eğrisi nedeni ile giderek artan oranda yapılmaya başlanmıştır. Robot yardımlı laparoskopik cerrahinin laparoskopiye karşı olası üstünlükleri; cerraha teknik açıdan kolaylık sağlaması ve kolay manevralar yapılabilmesine ve daha kolay sütürasyona olanak sağlaması olduğu söylenmektedir. Fakat bunlar böbrek tümörü cerrahisinde tartışmalıdır.(7)  Robot yardımlı laparoskopik cerrahi her ne kadar radikal prostatektomide daha iyi tanımlanmış olsa da artan tecrübe ile birlikte farklı endikasyonlar içinde kullanılmaya başlanmıştır.(8) Bu endikasyonlardan birisi de böbrek tümörü cerrahisinde radikal ve parsiyel nefrektomidir. Robot yardımlı laparoskopik radikal ve parsiyel nefrektomi laparoskopik ve açık nefrektomi de olduğu gibi intraperitoneal veya ekstraperitoneal olarak yapılabilir.(9,10)

Endikasyon:
Robot yardımlı laparoskopik nefrektomi endikasyonları ister radikal ister parsiyel olsun açık ve laparoskopik yöntemlerle aynıdır. Parsiyel nefrektomide ‘küçük tümör’ sınıfına genellikle 4 cm ve altındaki kitleler dahil edilmektedir. 2010 yılında Patel ve ark. tarafınca yapılan bir çalışmada bu sınır 5 cm olarak alınmış daha büyük kitlelerin daha uzun iskemi süresine yol açtığı fakat bu uzamanın post-op glomerüler filtrasyon oranına olumsuz etkisi olmadığı bulunmuştur. (11). Robot yardımlı laparoskopik nefrektomini pediatrik popülasyonda kullanımı üzerine yayımlanan ve 9 hastadan oluşan bir seride bu yöntemin pediatrik popülasyon için uygulanabilir, güvenli fakat henüz emekleme döneminde olduğu yorumu yapılmıştır.(12)

Teknik:
Robot yardımlı laparoskopik nefrektomi genel anestezi altında yapılmaktadır. Anestezi ekibi CO2 insüflasyonu ve pnömopertonyumun oligüri ve hiperkarbi gibi etkileri açısından uyanık olmalıdır. Robot yardımlı laparoskopik nefrektomideki cerrahi diseksiyonun temelleri laparoskopik yöntemle benzerdir. Transperitoneal yöntemde hasta lateral pozisyona (45 -60°)   alınarak laparoskopik yöntemde olduğu gibi veress iğnesi ile girilerek pnömoperitonyum oluşturulur. Ardından robot yardımlı laparoskopik kollar ve asistans için gerekli portlar yerleştirilerek cerrahiye başlanır.(17)

Sonuçlar:
Robot yardımlı laparoskopik nefrektomi

Robot yardımlı laparoskopik nefrektominin diğer yöntemlerle karşılaştırmasında sıklıkla operasyon süresi, sıcak iskemi zamanı ve kanama miktarları değerlendirilmekle birlikte cerrahi sınır pozitifliği, hastanede kalış süresi ve takip süresi yeterli olan serilerde onkolojik ve fonksiyonel sonuçlar değerlendirilmektedir.

2009 yılına ait bir seride ise 35 tanesi radikal nefrektomi olmak üzere toplam 42 vaka incelenmiştir.(18) Bu vakaların sadece 3 tanesi retroperitonoskopik yapılmıştır. Bu seride ortalama konsol süresi 158 dk, kan kaybı 223 ml ve hastanede kalma süresi 2.4 gün olarak bulunmuştur. Ortalama 15.7 ay  (1-51) takip süresi olan tümör vakalarının hiçbirisinde nüks saptanmamıştır. Bu sonuçlar ışığında robot yardımlı laparoskopik cerrahinin böbrek cerrahisinde güvenli ve uygulanabilir bir yöntem olduğu ve transperitoneal veya retroperitoneal yolla uygulanabileceği yorumu yapılmakla beraber onkolojik sonuçları yorumlamak için henüz çok erkendir.

Pierorazio ve ark. tarafınca yapılan bir çalışmada 2006 ile 2009 102 laparoskopik ve 42 robot yardımlı laparoskopik parsiyel nefrektomi olmak üzere toplam 150 vakanın karşılaştırıldığı bir seride cerrahi süresi sırasıyla, 193-152 dk (p<0.001), sıcak iskemi süresi 18-14 dk (p<0.001) ve kan kaybı 245-122 ml (p<0.001) olarak saptanmıştır. Robot yardımlı laparoskopik nefrektomi lehine saptanan bu farkların cerrahın laparoskopi tecrübesi arttıkça yine robot yardımlı laparoskopik cerrahi lehine olmakla birlikte azalarak devam ettiğini saptanmıştır. 2008 yılında sonra yapılan toplam 99 vakada da (55 laparoskopik-44 robot yardımlı laparoskopik) üç parametrede de robot yardımlı laparoskopik cerrahi lehine farklar saptanmıştır.(27)  Benway ve Ark’nın 247 hastalık serilerinde 129 robot yardımlı laparoskopik nefrektomi ile 118 laparoskopik nefrektominin datalar karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada iskemi süreleri sırasıyla 19.7 ve 28.4 dk., kanama miktarı sırasıyla 155 ve 196 cc, hastanede kalış süresi ise 2.4 ve 2.7 gün olarak saptanmıştır. Ayrıca tümörün kompleks olmasının robot yardımlı laparoskopik cerrahinin üstünlüğüne herhangi bir olumsuz etkisi olmadığı saptanmıştır.(28)

Wang ve Bhayani  operasyon sürelerinin 140 ve 156 dk, iskemi sürelerinin ise 19 ve 25 dk olarak robot yardımlı laparoskopik nefrektomi lehine daha kısa olarak saptadıkları 102 hastalık çalışmalarında patolojik açıdan her iki yöntemin benzer sonuçları olduğunu saptamışlardır.(31)
2010 yılında laparoskopik, el yardımlı laparoskopik ve robot yardımlı laparoskopik nefrektomini karşılaştırıldığı 79 hastalık bir seri yayınlanmıştır. Bu seride robot yardımlı laparoskopik nefrektominin diğer yöntemlere karşı ek bir kazanç sağlamadığı sonucuna ulaşılmıştır.(29)
Robot yardımlı laparoskopik parsiyel nefrektomi

2008 yılında yayımlanan ve ortalama tümör çapı 2.87 cm olan toplam 183 robot yardımlı laparoskopik parsiyel nefrektomi vakasının değerlendirildiği uluslararası bir çalışmada cerrahi süresi, iskemi süresi, kanama miktarı ve per-op komplikasyon oranları yanı sıra onkolojik ve fonksiyonel sonuçlar değerlendirilmiştir. Bu seride cerrahi süresi 210 dk, iskemi süresi 23.9 dk, kanama miktarı 131.5 ml olarak saptanmıştır. Hastaların %52’sinde kaliks onarımı gerekmiştir. Hastaların % 69’unda malign patoloji ve bu hastaların  % 2,7’sinde cerrahi sınır pozitifliği saptanmıştır. Hastaların ortalama 26 aylık takipleri sonucu hiçbirisinde nüks/rekürrens ve anlamlı düzeyde serum kreatin artışı saptanmamıştır.(1,03vs1,04 mg/dl p=0.084) Major komplikasyon oranı % 8.2 olan bu seri sonrasında robot yardımlı laparoskopik nefrektominin diğer nefrektomi yöntemlerine benzer komplikasyon oranlarıyla güvenli ve etkili bir yöntem olduğu belirtilmiştir. Ayrıca robot yardımlı laparoskopik nefrektominin mükemmel fonksiyonel ve onkolojik sonuçlara ulaştığı belirtilmiştir.(19)

Sevgilerimle

Prof.Dr.Saadettin Eskiçorapçı